Enfermagem e botulismo

O Botulismo é uma intoxicação causada por uma toxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum, caracterizado por manifestações nervosas. Apesar de ser uma toxina maléfica, atualmente ela é utilizada na Medicina Humana em cirurgias plásticas para a retirada de rugas, como relaxante muscular, como medicamento para o "Mal de Parkinson" e, ainda é usado em casos de paralisia cerebral.

Muitos são os alimentos descritos como responsáveis pelo botulismo, tais como embutidos de carnes em geral, ou conservas em lata e vidro de doces, hortaliças, legumes (palmitos, aspargos, cogumelos, alcachofra, pimentões, berinjelas, alho, picles, etc.), peixes, frutos do mar, e outros, especialmente acondicionados em embalagens submetidas a vácuo, sem oxigênio, que favorecem o desenvolvimento do microrganismo. Uma Conduta Educativa e lançada para prevenção através da educação sanitária da população em geral, de produtores, manipuladores de alimentos, etc., quanto à higiene, preparo e conservação de alimentos e informações sobre a doença.

Segundo o Departamento de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde (2002), "há três formas de botulismo: botulismo alimentar, botulismo por ferimentos e botulismo intestinal. Embora o local de produção da toxina botulínica seja diferente em cada uma delas, todas as formas caracterizam-se pelas manifestações neurológicas e/ou gastrointestinais.

O botulismo apresenta elevada letalidade e deve ser considerado uma emergência médica e de saúde pública. Para minimizar o risco de morte e seqüelas, é essencial que o diagnóstico seja feito rapidamente e que o tratamento seja instituído precocemente através das medidas gerais de urgência. Quando causado pela ingestão de alimentos contaminados, é considerado como doença transmitida por alimento. A notificação de um caso suspeito é considerada como surto".

Aspecto causador

O Botulismo é uma intoxicação causada por uma toxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum, caracterizado por manifestações nervosas. Apesar de ser uma toxina maléfica, atualmente ela é utilizada na Medicina Humana em cirurgias plásticas para a retirada de rugas, como relaxante muscular, como medicamento para o "Mal de Parkinson" e, ainda é usado em casos de paralisia cerebral. A doença é geralmente adquirida pela ingestão de alimentos que não foram devidamente esterilizados. Geralmente, os alimentos envolvidos em surtos de Botulismo humano são as conservas caseiras de vegetais e pescado, bem como embutidos de carne e presunto. A toxina não altera o sabor dos alimentos, tornando difícil identificar sua presença. As espécies animais mais acometidos pelo Clostridium botulinum são os bovinos, eqüinos, caprinos e ovinos, acometendo também o homem.

Agente causador da doença

O agente causador da doença é uma bactéria que na ausência de oxigênio, produz a toxina causadora do Botulismo. Por essa razão, os alimentos em conservas e enlatados são os principais veiculadores da toxina no homem. O habitat natural do Clostridium botulinum é o solo e os sedimentos aquáticos, podendo contaminar também os mais diferentes tipos de alimentos, tanto de origem vegetal como os de origem animal. Os esporos, embora termorresistentes possam ser destruídos por tratamento térmico. A temperatura máxima de crescimento para as bactérias botulínicas são de 500C e, em temperaturas superiores, o crescimento é inibido. Como conseqüência do tratamento térmico, os alimentos que contêm toxina geralmente estão isentos de outros microrganismos. Alguns tipos de C. botulinum são capazes de crescerem e produzirem a toxina em alimentos enbalados a vácuo, como "bacon".

Agente etiológico e toxinas

O Clostridium botulinum, é um bacilo Gram positivo, que se desenvolve em meio com baixa concentração de oxigênio (anaeróbio), produtor de esporos, encontrado com freqüência no solo, em legumes, verduras, frutas, fezes humanas e excrementos animais. Estes anaeróbios para desenvolverem a toxina necessitam de pH básico ou próximo do neutro. São descritos 7 tipos de Clostridium botulinum (de A a G) os quais se distinguem pelas características antigênicas das neurotoxinas que produzem. Os tipos A, B, E, e o F (este último, mais raro), são os responsáveis pela maioria dos casos humanos.

Os tipos C e D são causas da doença do gado e outros animais. O tipo E, em seres humanos, está associado ao consumo de pescados e frutos do mar. Alguns casos do tipo F foram atribuídos ao C. baratii ou C. butyricum.

A toxina é uma exotoxina ativa (mais que a tetânica), de ação neurotrópica (ação no sistema nervoso), e a única que tem a característica de ser letal por ingestão, comportando-se como um verdadeiro veneno biológico. É letal na dose de 1/100 a 1/120 ng. Ao contrário do esporo, a toxina é termolábil, sendo destruída à temperatura de 65 a 80º C por 30 minutos ou à 100 º C por 5 minutos.

Os esporos do Clostridium botulinum são amplamente distribuídos na natureza, em solos e sedimentos de lagos e mares. São identificados em produtos agrícolas como legumes, vegetais e mel e em intestinos de mamíferos, peixes e vísceras de crustáceos.

O modo de transmissão tem importância na apresentação clínica e nas ações de vigilância epidemiológica, raros, são descritos casos de botulismo acidental associados ao uso terapêutico ou estético da toxina botulínica e à manipulação de material contaminado em laboratório (transmissão pela via inalatória ou contato com a conjuntiva).

Patogenia

O quadro clínico é determinado pela ingestão de toxinas pré-formadas que, após serem absorvidas e alcançarem a circulação, ligam-se a receptores no Sistema Nervoso Periférico, bloqueando a síntese e liberação de acetilcolina, que atua como mediadora do impulso nervoso, determinando assim um quadro de paralisia flácida. Não há efeito da toxina no Sistema Nervoso Central.

Diagnostico

O botulismo é diagnosticado através dos sintomas e sinais, pela detecção e tipo da toxina no sangue do paciente, e pelos testes complementares nos alimentos suspeitos:

Anamnese

Buscando verificar os tipos de alimentos ingeridos, tempo de ingestão e aparecimentos da doença, a possível existência de outros casos e fontes comuns de ingestão, além da caracterização dos sinais e sintomas apresentados. O exame neurológico consiste na pesquisa do grau de capacidade muscular devendo ser realizadas provas exploratórias motoras (de cabeça, pálpebras, membros superiores e inferiores, mãos e dedos, deslocamento corporal no leito) e fonatórias, com registro de intensidade e de localização, a cada 2 horas. A realização de eletromiografia para detecção de denervação precoce (às 72 horas), para diagnóstico, tem sido exame tardio.

Os exames laboratoriais específicos

A investigação da toxina no sangue do paciente, cuja coleta deve ser o mais precoce possível e antes da administração do soro (antitoxina) específico. A coleta tardia do sangue pode impedir a detecção de toxina no sangue, pois esta vai sendo rapidamente absorvida pelos tecidos. Após 8 dias do início da doença, a toxina não é mais encontrada. A pesquisa da toxina botulínica nas fezes (conteúdo intestinal) e lavado gástrico pode ser um meio auxiliar importante de diagnóstico. Além da determinação da toxina, o diagnóstico pode ser complementado por cultura de C. botulinum nos casos de botulismo infantil, por ferimentos e por causa indeterminada. As amostras devem ser transportadas e conservadas sob refrigeração, por tratar-se de toxina termolábil. A coleta de rotina da coprocultura será importante também para diagnóstico diferencial entre algumas doenças transmitidas por alimentos que possam apresentar quadros similares.

Exames nos alimentos suspeitos

Os Exames nos alimentos são importantes para detecção da toxina, auxiliando no diagnóstico da doença, e para a tomada de providências sanitárias e medidas de prevenção. A família deve ser orientada pelo serviço médico para guardar os alimentos devidamente acondicionados e em geladeira para possibilitarem a investigação epidemiológica e sanitária. As amostras coletadas devem ser transportadas sob refrigeração.

Cuidados com os familiares (comunicantes)

São extremamente importantes para prevenir ou detectar precocemente o surgimento de mais casos de botulismo. Devem-se identificar aqueles que fizeram ingestão comum dos alimentos, orientá-los quanto ao aparecimento de sinais e sintomas e a procurar urgentemente os cuidados médicos ao primeiro sinal; como ação preventiva, o hospital, em que se encontra internado o paciente, deve examiná-los à procura de manifestações neurológicas, aproveitando os horários das visitas que fazem ao paciente ou marcando consultas prévias. Quando possível, recomenda-se provocar o vômito, lavagem gástrica ou indução da evacuação intestinal aos que partilharam da mesma comida, para expulsão rápida do alimento.

O uso da antitoxina profilática a pessoas que ingeriram o mesmo alimento não é rotineiramente recomendado, devido ao risco de reações de hipersensibilidade. Esta medida deve ser muito criteriosa.

Diagnóstico diferencial

O diagnostico diferencial deve ser feito com as demais intoxicações e infecções de origem alimentar a seguir:

Bacterianas - salmonelas, enterotoxina estafilocócica, enterococus fecais

Evoluem sem sintomatologia neurológica e com manifestações gastroentéricas muito agudas. Atenção especial deve ser dada à bactéria Campylobacter que pode ser responsabilizada por quadros de paralisia flácida simulando a Síndrome de Guillan Barré. A coprocultura ou hemocultura quando indicada, são de grande valor, nas doenças de origem bacteriana.

Vírus - enterovírus e o vírus da poliomielite

São síndromes infecciosas, com paralisias periféricas, sintomatologia e sinais meníngeos e alterações de líquor. Testes virológicos são de valor.

Vegetal

Devem ser buscadas as intoxicações denominadas micetismo nervoso, micetismo coleriforme, favismo, síndrome de Kwok ou do "restaurante chinês".

Animal

Mariscos e peixes tropicais, ciguatera poisoning (barracuda), triquinelose.

Química

Pesticidas clorados, pesticidas organofosforados e outros inseticidas, raticidas, etc..

Outros quadros neurológicos

Síndrome de Guillan-Barré, meningoencefalites, polineurites, acidentes vasculares cerebrais, miastenia gravis, neurastenia, araneísmo, hipopotassemia, intoxicação por atropina ou beladona, intoxicação por álcool/embriagues, envenenamento por curare.

Sintomas

O tipo e a gravidade dos sintomas dependem do tipo e da quantidade do microrganismo ou da toxina ingerida. Os sintomas também variam de acordo com a resistência do indivíduo à doença.

Freqüentemente, os sintomas iniciam-se de forma súbita e, algumas vezes, dramática, com perda do apetite, náusea ou vômito. O indivíduo pode apresentar borgorimos (ruídos intestinais audíveis), cólicas abdominais e diarréia com ou sem sangue e muco visíveis. A distensão de alças intestinais pelo acúmulo de gás pode provocar dor.

O indivíduo pode apresentar febre, mal estar generalizado, dores musculares e uma fadiga extrema.O vômito e a diarréia intensos podem acarretar uma desidratação importante e uma queda grave da pressão arterial (choque). O vômito ou a diarréia excessiva causa uma perda grave de potássio, com conseqüente redução da concentração do mesmo no sangue (hipocalemia). A concentração baixa de sódio no sangue (hiponatremia) também pode ocorrer, especialmente quando a reposição líquida é realizada com a ingestão de líquidos contendo pouco ou nenhum sal (p. Ex., água e chá). Todos esses desequilíbrios são potencialmente graves.

Os sintomas são: visão dupla e/ou embaçada, pálpebras caídas, fala difícil, dificuldade de deglutição, boca seca e fraqueza muscular. Crianças com botulismo ficam letárgicas, alimentam-se mal, tem intestino preso e choro fraco e os músculos ficam relaxados.

Esses sintomas são decorrentes da ação da toxina botulínica que causa paralisia muscular. Se não houver tratamento os sintomas podem se agravar, resultando em paralisia dos braços, pernas, tórax e músculos respiratórios. No botulismo alimentar, os sintomas aparecem entre 18 e 36 horas após a ingestão do alimento contaminado mas podem aparecer em apenas 6h ou após 10 dias.

Formas do botulismo

Botulismo alimentar

Ocorre por ingestão de toxinas presentes em alimentos previamente contaminados e que foram produzidos ou conservados de maneira inadequada. Os alimentos mais comumente envolvidos são: conservas vegetais, principalmente as artesanais (palmito, picles, pequi); produtos cárneos cozidos, curados e defumados de forma artesanal (salsicha, presunto, carne frita conservada em gordura – "carne de lata"); pescados defumados, salgados e fermentados; queijos e pasta de queijos e, raramente, em alimentos enlatados industrializados.

Botulismo por ferimentos

Ocasionado pela contaminação de ferimentos com Clostridium botulinum, que em condições de anaerobiose assume a forma vegetativa e produz toxina in vivo. As principais portas de entrada para os esporos são úlceras crônicas com tecido necrótico, fissuras, esmagamento de membros, ferimentos em áreas profundas mal vascularizadas ou, ainda, aqueles produzidos por agulhas em usuários de drogas injetáveis e lesões nasais ou sinusais em usuários de drogas inalatórias. É uma das formas mais raras de botulismo.

Botulismo intestinal

Resulta da ingestão de esporos presentes no alimento, seguida da fixação e multiplicação do agente no ambiente intestinal, onde ocorre a produção e absorção de toxina.

A ausência da microbiota de proteção permite a germinação de esporos e a produção de toxina na luz intestinal. Ocorre com maior freqüência em crianças com idade entre 3 e 26 semanas – motivo pelo qual foi inicialmente denominado botulismo infantil. Em adultos, são descritos alguns fatores predisponentes como cirurgias intestinais, acloridria gástrica, doença de Crohn e/ou uso de antibióticos por tempo prolongado, que levaria à alteração da flora intestinal.

Prevenção e tratamento

Os esporos são altamente resistentes ao calor e podem sobreviver à cocção por várias horas. Contudo, as toxinas são destruídas imediatamente pelo calor e, conseqüentemente, o cozimento do alimento a 80 °C durante 30 minutos previne o botulismo alimentar. O cozimento dos alimentos imediatamente antes de seu consumo quase sempre previne a ocorrência de botulismo alimentar, mas os alimentos cozidos de modo inadequado podem causá-lo quando guardados após a cocção. As bactérias podem produzir algumas toxinas em temperaturas baixas de até mesmo 3°C, a temperatura usual de um refrigerador.

É essencial que o acondicionamento de alimentos (caseiros ou comerciais) seja adequado, assim como o aquecimento dos alimentos enlatados utilizados em casa antes de serem servidos.

Os alimentos enlatados que apresentam qualquer evidência de deterioração podem ser letais e devem ser descartados. Além disso, as latas inchadas ou com vazamentos devem ser imediatamente descartadas. O mel não deve ser dado a crianças com menos de um ano, pois ele pode conter esporos.

Mesmo quantidades mínimas de uma toxina que penetra no organismo por meio da ingestão, da inalação ou da absorção pelo olho ou de uma solução de continuidade cutânea podem causar uma doença grave. Por essa razão, todo alimento que possa estar contaminado deve ser descartado imediatamente e com cuidado. O indivíduo deve evitar o contato com a pele e as mãos devem ser lavadas imediatamente após a manipulação do alimento.

Um indivíduo com suspeita de botulismo deve procurar um hospital imediatamente. Freqüentemente, o tratamento é iniciado antes dos resultados de exames estarem disponíveis. De qualquer modo, eles devem ser solicitados para confirmação do diagnóstico. Para livrar o organismo de qualquer toxina não absorvida, o médico pode induzir o vômito, realizar uma lavagem gástrica e pode administrar um laxante para acelerar a passagem do conteúdo intestinal.

O maior perigo do botulismo é o comprometimento respiratório. Os sinais vitais (pulso, freqüência respiratória, pressão arterial e temperatura) são controlados regularmente. Caso ocorram problemas respiratórios, o indivíduo deverá ser transferido para uma unidade de terapia intensiva e pode ser mantido temporariamente sob ventilação mecânica. A terapia intensiva reduziu a taxa de mortalidade por botulismo de aproximadamente 70% no início deste século para menos de 10% atualmente.

A alimentação parenteral (por via venosa) também pode ser necessária. A antitoxina botulínica não reverte o dano causado, mas pode retardar ou inclusive interromper a deterioração física e mental, o que permite que o corpo vá se recuperando espontaneamente ao longo dos meses. Assim que o diagnóstico for estabelecido, a antitoxina botulínica é administrada o mais rapidamente possível, pois a probabilidade de êxito é maior quando ela é administrada nas primeiras 72 horas após o início dos sintomas.

Atualmente, a antitoxina botulínica não é recomendada no tratamento do botulismo do lactente, mas a sua eficácia para esse tipo de botulismo vem sendo estudada.

As pessoas que suspeitam de ter sido intoxicada por alimentos em geral devem procurar imediatamente um posto de saúde, o qual irá fornecer orientação adequada. O tratamento ideal para as pessoas é o soro antibotulínico, que deve ser administrado logo no início do curso da doença por uma profissional responsável, pois uma vez nas terminações nervosas, a toxina não poderá mais ser inativada. O soro antibotulínico é uma solução rica em imunoglobulinas purificadas, que neutralizam especificamente a toxina produzida pelo C. botulinum.

Profilaxia

Alguns cuidados para evitar o Botulismo podem ser adotados tais como:

1. Cuidados higiênicos-sanitários das conservas

2. Descartar alimentos suspeitos ou com embalagens danificadas.

3. Não consumir alimentos que estejam em latas amassadas, enferrujadas ou estufadas. Esses alimentos podem conter bactérias que causam as chamadas toxi-infecções alimentares, cujos principais sintomas são vômito e diarréia.

4. Verificar especialmente as "costuras" da lata (na tampa e na lateral). Elas devem estar intactas Nas embalagens de vidro, verificar as condições da tampa. Ela não deve estar estufada, enferrujada ou amassada. O líquido da conserva não deve estar turvo.

5. O hábito de alguns consumidores de agitar a embalagem de conservas para ver se o alimento bóia não tem efeito do ponto de vista bacteriológico.

6. Procurar comprar conservas em locais com boas condições de armazenamento. O alimento não deve ser estocado diretamente sobre o chão ou sob o sol. Os limites de empilhamento e temperatura estipulados pelo fabricante devem ser respeitados.

7. A prática de preparo de conservas e salgas, ditas caseiras deve ser adequada a melhores condições higiênico-sanitárias.

8. Como os esporos são destruídos pelo calor, os alimentos cozidos ou fervidos por alguns minutos poderão ser consumidos sem receio.

9. Evitar consumo de carne sem Inspeção Federal, Municipal ou Estadual.

Vacinação

Vacinação em humanos tem sido utilizada em profissionais e para pessoas que estão em contato direto com o agente e/ou sua toxina como pessoas envolvidas com o diagnóstico da doença; com a elaboração de produtos para o diagnóstico; vacinas ou mesmo pesquisadores atraídos pelo tema, que podem se intoxicar por ingestão acidental, inoculação acidental ou inalação devido à formação de aerossóis.

Período de incubação

Os sintomas aparecem entre 2 horas a cerca de 5 dias, em período médio de 12 a 36 horas, dependendo da quantidade de toxina ingerida. É muito raro o aparecimento vários dias após a ingestão do alimento contaminado. Quanto mais toxina ingerida, mais curto o tempo entre a ingestão e aparecimento da doença. Quanto menor o tempo de aparecimento da doença, maior a gravidade e a letalidade da doença.

Botulismo alimentar – pode variar de duas horas a 10 dias, com média de 12h as 36h.

Quanto maior a concentração de toxina no alimento ingerido, menor o período de incubação.

Botulismo por ferimento – pode variar de 4 a 21 dias, com média de 7 dias.

Botulismo intestinal – o período não é conhecido devido à impossibilidade de determinar o momento da ingestão de esporos.

Quando ocorre a ingestão de esporos ou a contaminação de ferimentos, o período de incubação é maior porque a doença só tem início após a transformação do Clostridium botulinum da forma esporulada para a forma vegetativa, que se multiplica e libera toxina.

Períodos de incubação curtos sugerem maior gravidade e maior risco de letalidade. Não há relato de transmissão interpessoal, apesar de haver excreção da toxina botulínica e esporos da bactéria por semanas ou meses nas fezes de lactentes com botulismo intestinal.

Característica da toxina

A toxina do botulismo é a toxina natural mais potente que se conhece, bastando 160g para aniquilar toda a população humana da Terra. É produzida principalmente pelo Clostridium botulinum, mas também por outras duas espécies de Clostridium, o C. barati e o C.butyricum. Contida num alimento, não lhe altera o sabor nem o odor e é capaz de resistir à acidez gástrica e às enzimas digestivas no tracto gastrointestinal, sendo que a tripsina pancreática pode até potencializar o tipo E.

Apenas os tipos A, B, E F afetam o ser humano. Existem algumas diferenças entre os vários tipos, por exemplo: o tipo A é mais perigoso e apresenta um período de incubação mais longo que o tipo E; o tipo C afeta aves e animais domésticos; o tipo D é raro e normalmente afeta o gado; o tipo F é o que mais facilmente é inativado pelo calor (37ºC); o tipo G, isolado na Argentina, nos anos 70, admite-se estar relacionado com alguns casos de morte súbita, mas ainda não foi demonstrado causar doença.

Aspectos epidemiológicos

A distribuição do botulismo é mundial, com casos esporádicos ou surtos familiares, em geral relacionados à produção e a conservação de alimentos de maneira inadequada. Raramente ocorrem surtos envolvendo produtos processados comercialmente.

Os casos de botulismo infantil têm sido notificados na Ásia, Austrália, Europa, América do Norte e América do Sul. A incidência e a distribuição real não é precisa, porque os profissionais de saúde, em poucas ocasiões, suspeitam de botulismo. Ele pode ser responsável por 5% dos casos de morte súbita em lactentes.

Vigilância Epidemiológica

Objetivos

• Detectar precocemente os casos, visando promover a assistência adequada e reduzir a morbidade e letalidade da doença.

• Caracterizar o surto por tempo, lugar e pessoa.

• Identificar a fonte de contaminação e o modo de transmissão.

• Propor medidas de prevenção e controle, em tempo oportuno, para impedir a ocorrência de novos casos.

• Avaliar as medidas de controle implantadas.

Notificação

O botulismo é doença de notificação compulsória desde a publicação da Portaria MS nº1. 943, de 18 de outubro de 2001. Devido à gravidade da doença e à possibilidade de ocorrência de outros casos resultantes da ingestão da mesma fonte de alimentos contaminados, um caso é considerado surto e emergência de saúde pública. A suspeita de um caso de botulismo exige notificação e investigação imediatas à vigilância epidemiológica local. O técnico que recebeu a notificação deve, inicialmente, verificar a consistência das informações. Uma vez caracterizada a suspeita de botulismo, comunicar imediatamente tal fato aos níveis hierárquico superiores e áreas envolvidas na investigação, iniciando o planejamento das ações.

Ações de educação em saúde

Orientar a população sobre o preparo, conservação e consumo adequado dos alimentos associados a risco de adoecimento.

Estratégias de prevenção

Orientar as medidas iniciais de prevenção e controle, de acordo com o modo de transmissão e resultados da investigação do caso.

Nos casos de transmissão alimentar, deve-se eliminar a permanência da fonte através da interrupção do consumo, distribuição e comercialização dos alimentos suspeitos.

A imunização, realizada com toxóide botulínico polivalente, é recomendada apenas a pessoas com atividade na manipulação do microrganismo.

Cuidados de enfermagem

Um indivíduo com suspeita de botulismo deve procurar um hospital imediatamente. Iniciar o tratamento antes dos resultados. De qualquer modo, eles devem ser solicitados para confirmação do diagnóstico.

O tratamento é iniciado antes dos resultados de exames estarem disponíveis.

- Realizar uma lavagem gástrica para livrar o organismo de qualquer toxina não absorvida.

- Administrar um laxante com para acelerar a passagem do conteúdo intestinal.

- Aferir Sinais Vitais. O maior perigo do botulismo é o comprometimento respiratório. Os sinais vitais (pulso, freqüência respiratória, pressão arterial e temperatura) são controlados regularmente.

- Transferir para unidade de Terapia Intensiva Caso ocorram problemas respiratórios.

- Administrar alimentação parenteral (por via venosa).

- A antitoxina botulínica não reverte o dano causado, mas pode retardar ou inclusive interromper a deterioração física e mental, o que permite que o corpo vá se recuperando espontaneamente ao longo dos meses.

- Administrar o mais rapidamente possível antitoxina botulínica assim que o diagnóstico for estabelecido à probabilidade de êxito é maior quando ela é administrada nas primeiras 72 horas após o início dos sintomas.

- Atualmente, a antitoxina botulínica não é recomendada no tratamento do botulismo do lactente, mas a sua eficácia para esse tipo de botulismo vem sendo estudada.

- Orientar o paciente quanto às medidas de higiene como: evitar o contato com a pele e as mãos devem ser lavadas imediatamente após a manipulação do alimento.

Autor: Hoverney Quaresma Soares