Manifestações da insuficiência respiratória

Alterações respiratórias

Dispneia;

Alterações na amplitude, frequência, ritmo e padrão respiratórios;

Respiração paradoxal;

Alterações de ausculta pulmonar, incluindo a presença de roncos, sibilos e estertores pulmonares ou a ausência de murmúrio vesicular.

Alterações hemodinâmicas

Taquicardia ou bradicardia;

Arritmias cardíacas;

Hipotensão ou hipertensão.

Alterações neurológicas

Agitação;

Cefaleia;

Tremores;

Alucinações;

Convulsões.

Alterações gerais

Sudorese;

Cianose;

Uso da musculatura acessória.

Manifestações gasométricas da insuficiência respiratória que podem indicar ventilação mecânica

Pressão arterial de oxigênio (PaO²) reduzida (< 40-50mmHg em ar ambiente);

Pressão arterial de gás carbônico (PaCO²) elevada (> 50-60mmHg);

Acidose respiratória (pH < 7,25-7,35);

Relação PaO²/FiO² (fração inspirada de oxigênio) reduzida (< 200-300);

Gradiente alvéolo-arterial aumentado (> 350-450 com 100% de oxigênio);

Fração de Shunt Aumentada (> 20-25%).

Manifestações ventilatórias da insuficiência respiratória que podem indicar ventilação mecânica

Frequência respiratória alta (≥ 35 movimentos por minuto);

Volume corrente reduzido (< 5ml/kg);

Capacidade vital reduzida (< 10-15ml/kg);

Volume expirado forçado no 1º segundo reduzido (< 10ml/kg);

Ventilação voluntária máxima reduzida (< 20L/min ou < 2 vezes capacidade vital);

Pressão inspiratória máxima reduzida (< -20 a -30cmH²O);

Espaço morto aumentado (> 60%).

Indicações de ventilação mecânica

A ventilação mecânica é indicada quando se deseja diminuir o trabalho respiratório, além de corrigir hipoxemia ou acidose respiratória grave. Ventilação mecânica, em geral, costuma ser indicada em:

IRA, incluindo lesão pulmonar aguda (LPA) ou síndrome da angústia respiratória aguda (SARA);

IRA secundária à insuficiência cardíaca, pneumonia, sepse e asma;

IRA secundária a complicações cirúrgicas e trauma;

Exacerbações de insuficiência respiratória crônica, como descompensação de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC);

Parada respiratória e cardiorrespiratória;

Coma e doenças neuromusculares.

Na maioria destas situações indica-se VMI, embora, em alguns casos, quando o paciente está cooperativo do ponto de vista neurológico e estável do ponto de vista hemodinâmico, seja possível tentar ventilação mecânica não-invasiva (VMNI).

As indicações para VMNI incluem, principalmente:

DPOC descompensado com acidose respiratória (pH de 7,25-7,35);

Insuficiência respiratória hipercápnica secundária à deformidade torácica ou doenças neuromusculares;

Edema pulmonar cardiogênico;

Apneia do sono;

Alguns casos de insuficiência respiratória hipóxica, desde que o material para VMI esteja prontamente disponível;

Desmame da intubação traqueal.

No entanto, existem contraindicações para o uso da VMNI; situações em que os pacientes devem ser ventilados com VMI. Estas contraindicações incluem:

Parada respiratória e cardiorrespiratória;

Paciente em estado muito grave, com necessidade de elevadas concentrações de oxigênio e risco de parada cardiorrespiratória;

Instabilidade hemodinâmica e presença de arritmias graves;

Síndrome coronariana aguda grave;

Necessidade de proteção de via aérea e alto risco de aspiração;

Paciente em coma, não-cooperativo e/ou com necessidade de sedação;

Trauma de face grave ou cirurgia facial recente;

Cirurgia de via aérea alta ou de via digestiva alta recente;

Não-adaptação às máscaras de VMNI;

Obesidade extrema;

As principais indicações de VMI na IRA ou em exacerbações de insuficiência respiratória crônica incluem:

Apneia ou parada respiratória ou cardiorrespiratória iminentes;

IRA hipoxêmica com a presença de:

• dificuldade respiratória intensa;

• frequência respiratória alta;

• hipoxemia persistente apesar da oferta de altos fluxos de oxigênio;

• instabilidade cardiovascular aguda associada;

• comprometimento do estado mental com sonolência importante;

• incapacidade de proteção de via aérea;

• falha ou contra-indicação à VMNI.

Exacerbação de DPOC com a presença de:

• dispneia intensa com o uso de musculatura acessória e movimentação abdominal paradoxal;

• frequência respiratória alta;

• hipoxemia grave e persistente;

• acidose e hipercapnia graves;

• comprometimento do estado mental com sonolência importante;

• incapacidade de proteção de via aérea;

• complicações cardiovasculares (hipotensão, choque, insuficiência cardíaca);

• secreções abundantes e viscosas;

• outras complicações (anormalidades metabólicas graves, pneumonia grave, sepse, embolia pulmonar grave, barotrauma, derrame pleural maciço);

• falha ou contraindicação à VMNI.

Insuficiência ventilatória aguda das doenças neuromusculares com a presença de:

• acidose respiratória grave por retenção de CO2;

• decréscimo progressivo da capacidade vital;

• decréscimo progressivo da pressão inspiratória máxima.