Convulsões Febris

Introdução

As convulsões febris (CF) constituem uma das manifestações neuropediátricas mais  frequentes. Cerca de 5% das crianças apresentam crises febris. Trata-se de condição benigna, de ocorrência única na maioria das vezes e que cursa com desenvolvimento neuropsicomotor normal. É uma síndrome convulsiva relacionada à idade e não deve estar associada a convulsões neonatais ou a manifestações epilépticas prévias, lembrando que a epilepsia se caracteriza por crises afebris recorrentes.

A melhor definição de CF é a do Consensus Development Meeting on Long-term Management of Febrile Seizures1, que estabelece que a CF é um evento próprio de crianças, entre 3 meses e 5 anos de idade, associado a febre, mas sem evidência de infecção intracraniana ou de outra doença neurológica aguda, e não precedido por crises afebris. A International League Against Epilepsy (ILAE) modificou essa definição, considerando 1 mês como a idade mínima e determinando que crises neonatais, crise afebril, mesmo que única, ou outras crises sintomáticas agudas precedendo uma convulsão febril excluem o diagnóstico de CF.

Etiologia

Embora os mecanismos responsáveis pela origem da CF não sejam inteiramente compreendidos, sabe-se que a febre, a idade e a predisposição genética são os fatores importantes. Temperatura corpórea > 39 °C ocorrendo nas primeiras horas de infecções virais constituem o quadro clínico padrão da CF. No entanto, febre secundária a infecções bacterianas, a outras doenças febris e a imunizações também pode levar a uma CF. Não é incomum a observação de CF em associação com temperatura < 39 °C.

O pico de incidência varia de 9 a 18 meses, independentemente de localização geográfica, raça, sexo ou condições socioeconômicas. Cabe lembrar que CF raramente podem ocorrer antes dos 3 meses e após os 5 anos de idade. A persistência de CF após os 6 anos, associada ou não a crise afebril, com remissão espontânea em torno dos 12 anos, configura uma situação de forte componente familiar denominada “convulsão febril plus”.

A verificação de que algumas famílias são mais suscetíveis a apresentarem CF é notória e já foram descritos os loci cromossômicos de algumas delas. No entanto, ainda não foi identificado um modelo de transmissão que atenda a todos os casos de CF. A maioria dos estudos sugere herança autossômica dominante, com baixa penetrância e expressão variável, ou herança poligênica.

Classificação

Atualmente, prefere-se a denominação “crises febris”, porque elas podem ser convulsivas e não convulsivas. As primeiras são muito mais comuns e a Tabela 3.1 resume os diferentes tipos de crise nos 2 grupos. Dentre as crises convulsivas generalizadas, as clônicas e as tônico-clônicas são as mais frequentes. As hipotônicas e, em especial, as tônicas são bem menos observadas. As crises mioclônicas e os espasmos infantis não são considerados como manifestações das CF.

De modo geral, as CF são tônico-clônicas generalizadas, de curta duração, únicas e precoces em uma mesma doença febril, e não se acompanham por fenômenos neurológicos pós-críticos. Essas características definem as CF típicas, simples, ou também chamadas crises não complicadas. Crises com duração > 10 min, parciais, que se repetem durante o mesmo episódio febril, e acompanhadas por sinais neurológicos transitórios (paralisia de Todd) são denominadas atípicas, complexas   ou complicadas. A distinção entre ambas tem importância clínica, uma vez que define prognósticos diferentes: a forma atípica está associada a um maior número de recorrências, tanto febris, quanto afebris.

Diagnóstico

O diagnóstico da CF é clínico e nem sempre fácil de ser definido em um primeiro momento. A hipótese é reforçada quando a crise é típica, o exame neurológico é normal, o paciente já apresentou uma ou mais CF e há relato de casos semelhantes em parentes de 1º grau.

Exames complementares são importantes na investigação da doença de base e são essenciais para exclusão da meningite. Lactentes que apresentem a primeira CF, mesmo na ausência de sinais de irritação meníngea, devem realizar exame do líquido cefalorraquidiano. O eletroencefalograma (EEG) pode mostrar anormalidades, principalmente nas crianças com CF prolongadas ou repetidas, mas não tem valor prático, pois não define a probabilidade de recorrências, tanto febris quanto afebris3. O EEG na crise febril tem valor limitado, porque a presença de anormalidades não define o diagnóstico, não modifica a conduta e não tem valor prognóstico.

Exames de neuroimagem também não auxiliam no diagnóstico das CF mas, na criança com crises atípicas recorrentes, ou naquelas que apresentam sinais prévios de comprometimento do sistema nervoso, a ressonância magnética cerebral pode mostrar anormalidades que são fatores de risco para epilepsia (esclerose hipocampal), ou a causa da anormalidade observada no exame neurológico.

Prognóstico

A mortalidade é inexpressiva e a morbidade é baixa. A maioria dos casos de CF evolui sem sequelas de qualquer natureza, mesmo aqueles que se manifestam por crises recorrentes, ou pelo estado de mal epiléptico. A epilepsia, em crianças que tiveram crises febris, ocorre em uma proporção de 2 a 10 vezes em relação à esperada para a população em geral, principalmente nos casos de CF precedidas por sinais ou sintomas de comprometimento neurológico, nos casos atípicos de CF e nas crianças com história familiar de epilepsia.

Tratamento

O tratamento da CF, na maioria das vezes, é limitado à fase aguda, quando estão indicados antitérmicos e medicação específica para a doença febril. Nos casos de crise prolongada, a criança deverá ser levada a um serviço de emergência. Nos casos caracterizados por crises febris recorrentes, principalmente quando associadas aos fatores de risco (início precoce das CF, relato de história familiar de CF, presença de crises com características atípicas), pode-se utilizar a profilaxia intermitente, embora não haja consenso em relação a sua eficácia.

Por sua ação rápida, os benzodiazepínicos são as drogas prescritas, especialmente o diazepam, por via retal, nas formas de supositório ou de solução, na dose de 0,5 mg/kg de peso, a cada 12 horas e por 2 dias consecutivos; o tratamento deve ser iniciado assim que a família perceber os sinais da doença febril.

Orientar a família quanto ao problema do filho é fundamental para que a qualidade de vida da criança não sofra as possíveis repercussões do mau entendimento que costuma cercar as manifestações convulsivas.

Resumo

As convulsões febris (CF) constituem uma das manifestações neuropediátricas mais frequentes. Cerca de 5% das crianças apresentam crises febris. Trata-se de condição benigna, de ocorrência única na maioria das vezes, e que cursa com desenvolvimento neuropsicomotor normal. É uma síndrome convulsiva relacionada à idade e não deve estar associada a convulsões neonatais, ou a manifestações epilépticas prévias.

O tratamento da CF, na maioria das vezes, é limitado à fase aguda, quando estão indicados antitérmicos e medicação específica para a doença febril. Nos casos de crise prolongada, a criança deverá ser levada a um serviço de emergência.

Referências Bibliográficas

1. Consensus development panel. Febrile seizures: long term management of children with fever-associated seizures. Pediatrics. 1980;66:1009-12.

2. Commission on epidemiology and prognosis – International League Against Epilepsy. Guidelines for epidemiological studies on epilepsy. Epilepsia. 1993;34:592-6.

3. Aicardi J. Febrile convulsions. In: Aicardi J. Epilepsy in children. 2.ed. New York: Raven Press; 1994. p.253-75.

4. Elkis LC. Crises sintomáticas agudas. In: De Manreza MLG, Grossmann RM, Valério RMF, Guilhoto LMFF (eds). Epilepsia: infância e adolescência. São Paulo: Lemos Editorial; 2003. p.207-28.

Autora: Lucia Maria da Costa Fontenelle