Aspiração traqueal

Aspiração Traqueal (ASP), técnica muito utilizada pelos fisioterapeutas e enfermeiros, a ASP de secreções brônquicas pode ser complicada por traumatismo da mucosa traqueobrônquica, hipóxia, alterações hemodinâmicas, broncoespasmo e agravamento da hipertensão craniana (HIC). É recomendado que as aspirações não devem ser sistemáticas ou rotineiras e devem ser realizadas em função da avaliação da retenção de secreção brônquica (FELTRIM; PARREIRA, 2001).

O procedimento de ASP consiste na introdução da sonda suavemente nas vias aéreas até que seja encontrada uma pequena resistência, em seguida é retirada 2 ou 3 cm e o vácuo é liberado, sendo retirada com movimentos rotatórios sem realizar movimentos de vai e vem (FELTRIM; PARREIRA, 2001).

Para executar de forma correta a ASP, deve-se abrir a ponta do papel da sonda estéril, adaptá-la à conexão do vácuo, abrir o vácuo e em seguida vestir a luva estéril, segurando-a com uma das mãos e com a outra desconectando o respirador, se for o caso. Em seguida, introduz-se o cateter na traquéia do paciente através do tubo endotraqueal (COSTA, 1999). Deve-se ser introduzido até encontrar resistência (geralmente ao nível da Carina), em seguida retira-se a ponta do cateter aproximadamente 1 cm antes de aplicar ASP intermitente. O cateter deve girar entre o polegar e o indicador enquanto é retirado, com aplicação de ASP intermitente. O cateter não deve permanecer na via aérea por mais de 10 a 15 segundos. Pequenas quantidades de soro fisiológico (10 a 20 ml) podem ser instiladas intrabronquicamente para fluidificar e mobilizar as secreções espessas. Além da própria utilização do ambu (IRWIN; TECKLIN, 1994).

Seguindo o relato de Lyon, é conveniente realizar mobilização das secreções antes da ASP. As sondas utilizadas devem ser de número 12 ou 14, de uso único, estéreis, em plástico flexível e liso, contendo duas aberturas laterais e uma final na extremidade. As sondas devem ser graduadas e de comprimento inferior a 50 cm quando utilizadas em pacientes intubados via traqueal. No caso da utilização de uma sonda sem luva protetora, devem-se utilizar luvas de procedimento. Quanto à duração do procedimento de ASP recomenda-se 10 a 15 segundos e de no máximo 30 segundos. Em relação ao vácuo apenas o suficiente para ser eficaz, sendo recomendados valores entre 80 e 150 mmHg, não devendo ultrapassar 200 mmHg. É recomendado o uso de sondas com interruptor de vácuo que permita introduzir a sonda nas vias aéreas sem aspirar e, só depois de toda introdução da sonda ao nível desejado, realizar a ASP durante a retirada.

As hiperinsuflações, sejam elas manuais ou realizadas com o ventilador mecânico, podem ser praticadas antes e após a ASP, sendo importante verificar, após a ASP, se o paciente está estável hemodinamicamente quanto respirando adequadamente (FELTRIM; PARREIRA, 2001).

Um estudo, onde comparou os efeitos da hiperinsuflação manual versus a hiperinsuflação através do ventilador tendo como parâmetros a complacência e a produção de secreção em pacientes intubados e no ventilador na UTI, descreve a hiperinsuflação como uma técnica usada por fisioterapeutas  e enfermeiros para mobilizar e remover excesso de secreção brônquica, além de abrir áreas colapsadas, melhorando a oxigenação (BERNEY; DENEHY, 2002).

A ASP é um procedimento importante para a remoção de secreções de pacientes com vias aéreas artificiais e dos que não conseguem tossir bem. Entretanto, a ASP deve ser feita cuidadosamente para evitar complicações de hipotensão, hipoxemia e parada cardíaca. Costa (1999) complementa que é um procedimento invasivo, intensamente utilizado pela fisioterapia respiratória, favorecendo a melhora na permeabilidade das vias aéreas e, com isso, melhorando a ventilação pulmonar. Além disso, a ASP traqueobrônquica pode também evitar ou reverter uma atelectasia, aumentando a capacidade residual funcional e facilitando as trocas gasosas (IRWIN; TECKLIN, 1994).

Ainda sobre o procedimento de ASP, este é realizado de forma rotineira para remover secreção pulmonar e estimular a tosse em pacientes intubados ou traqueostomizados, devendo ser um procedimento estéril e tomadas as medidas de proteção universais. A utilização de máscara, óculos de proteção, sondas e luvas estéreis deve ser rigorosamente obedecida.

Nos pacientes em UTI, os sinais vitais como freqüência cardíaca (FC), PA, saturação arterial de Oxigênio (SaO2) devem ser observados antes, durante e depois da ASP endotraqueal, já que é freqüente o aparecimento de complicações associadas a tal procedimento.
A instilação de soro fisiológico a 0,9% pode ser utilizada antes e durante a ASP, para desprender secreções muito espessas ou aderidas (REGENGA, 2000).

A ASP consiste na retirada de secreções das vias aéreas superiores e traquéia, através do uso de catéteres esterilizados e descartáveis. A ASP, independente de ser nasotraqueal, através do tubo traqueal ou traqueostomia, ativa o reflexo tussígeno, o que promove o aumento da pressão intratorácica e diminui o retorno venoso cerebral, podendo aumentar a PIC (CUELLO, 1987; AZEREDO, 1999; LEWIS, 2002).

Quanto a técnica de ASP traqueobrônquica, que o equipamento deve ser checado e a pressão de ASP estabelecida entre -80 e -120 mmHg. Devem ser usadas luvas e catéteres estéreis, a fim de diminuir os riscos de contaminação durante o procedimento. O cateter deve ser introduzido com o sistema de ASP bloqueado até a localização desejada, aproximadamente ao nível da carina.

Sendo a ASP executada, intermitentemente, por abertura e fechamento do vácuo, enquanto o cateter é retirado com um movimento de rotação, não devendo ser efetuada por mais de 15 segundos. Na presença de arritimias ou bradicardias, a ASP deve ser interrompida imediatamente e o paciente ventilado manualmente, realizando-a apenas quando o paciente não apresentar tosse ou não apresentar condições de eliminar as secreções (REGENGA, 2000).


Autor: Manoel Luiz de Cerqueira Neto

Cuidados de enfermagem ao paciente traqueostomizado



O doente com traqueostomia depende muito da equipe de enfermagem. Após ter sido efetuada uma traqueostomia ele pode ficar apreensivo em virtude à sua incapacidade de comunicar com os outros e com o medo de asfixiar.

No pós-operatório imediato será necessária grande vigilância do doente, para evitar complicações que possam surgir.

Monitorização contínua

O estoma recentemente feito deve ser mantido, por intermédio da aspiração de secreções. Esta deve ser efetuada de duas em duas horas do pós-operatório. A necessidade de aspiração poderá ser determinada pelo som do ar que vem da cânula especialmente se o doente respirar fundo.

Quando a respiração é ruidosa, o pulso e a frequência respiratória aumentam, o doente necessita de aspiração. Os doentes que estão conscientes podem geralmente indicar quando necessitam de aspiração. Um doente que consiga expulsar as secreções pela tosse não necessita de ser aspirado tão frequentemente.

Se os sinais vitais se encontram estáveis, o doente deve ser colocado em semifowler para facilitar a ventilação, promover a drenagem, minimizar o edema e evitar a tensão sobre as linhas de sutura.

Os analgésicos e sedativos deverão ser administrados cuidadosamente de modo a não deprimir o centro respiratório assim como o reflexo da tosse.
A traqueostomia constitui uma porta aberta à entrada de micro-organismos patogênicos para vias respiratórias inferiores, aumentando o risco de infecção. É essencial que sejam rigorosamente implementadas as seguintes intervenções preventivas de enfermagem.

Reduzir ao mínimo o risco de infecção

Qualquer tubo inserido no interior da traqueia provoca irritação da mucosa e em consequência há maior produção de muco.

Procedimentos

- Observar o doente regularmente quanto ao excesso de secreções e fazer aspiração segundo norma do serviço e com a frequência necessária.

- Substituir traqueias, peça em T ou máscara de O2 sempre que estas caiam ao chão e protegê-las quando não estão sendo utilizadas pelo doente.

- Remover a água que condensa na traqueia e não a introduzir novamente no nebulizador.

- Despejar a água destilada restante do nebulizador de cada vez que este é cheio de novo, ou pelo menos a intervalos de 24 horas.

- Fazer curativo do estoma conforme norma do serviço.

Assegurar adequada ventilação e oxigenação

- Vigilância das saturações de o2.
- Vigiar frequências respiratórias e expansão torácica que deverá ser simétrica.
- Mudança de decúbito do doente de duas em duas horas ou de três em três horas se doente inconsciente.
- Proporcionar segurança e conforto.
- O cuff deve ser insuflado de acordo com o protocolo da instituição, caso seja necessário ambuzar o doente antes de cada aspiração.

Higienizar frequentemente a boca

As secreções têm tendência a acumular-se na boca e na faringe.

- Fazer cuidadosa aspiração da orofaringe quando necessário.
- Inspecionar os lábios, a língua e a cavidade oral regularmente.
- Limpar a cavidade oral
- Aplicar vaselina ou qualquer outro lubrificante nos lábios

Minimizar as dificuldades resultantes da privação da fala.

- Estabelecer um método de comunicação aceitável.
- Organizar as perguntas, de modo que o doente possa responder com um simples «sim» ou «não», acenar de cabeça ou por movimentos das mãos.
- Se o doente sabe escrever, incentivá-lo a escrever num papel para se comunicar.
- Conversar com o doente e explicar-lhe todas as atividades
- Encorajar a família e os amigos a falarem com o doente.
- Ter sempre a campainha ao alcance do doente.
- Orientar com frequência o doente.
- Repetir com insistência que a capacidade de falar regressará quando a cânula for retirada.

Prescrições gerais de enfermagem para o paciente com patologias associadas ao sistema respiratório

- Manter uma via aérea permeável;
- Promover o conforto;
- Promover o conhecimento do paciente;
- Promover a comunicação;
- Ensinar o autocuidado ao paciente;
- Monitorar e tratar potenciais complicações;
- Promover a nutrição adequada

Cuidados de enfermagem a pacientes em uso de balão intra-aórtico



O cuidado de enfermagem a pacientes em uso de balão intra-aórtico envolve um corpo de conhecimentos que vai desde o cuidado com equipamentos, o domínio do fisiológico, até o reconhecimento das necessidades psicoespirituais afetadas.

Para atender e cuidar de um paciente com Balão Intra-Aórtico a enfermeira deve conhecer os princípios de assepsia, anatomia, fisiologia cardiovascular, monitorização hemodinâmica e bomba de contrapulsação. 

A equipe de enfermagem é de extrema importância para o cuidado e a recuperação destes pacientes e que, por ser um suporte circulatório que exige uma assistência complexa, torna-se necessário a educação permanente no sentido de atualizar e capacitar estes profissionais.

O balão intra-aórtico é um dos dispositivos de assistência ventricular mais utilizados em terapia intensiva. Esse dispositivo consiste de um cateter com um balão na sua extremidade distal, que é posicionado na aorta torácica descendente, imediatamente na porção distal doponto onde se origina a artéria subclávia esquerda (SILVA, 2007).

A contrapulsação, oferecida pelo balão intra-aórtico (BIA), produz efeitos hemodinâmicos que beneficiam o rendimento cardíaco de forma significativa. Esses efeitos são devidos ao aumento da oferta de oxigênio ao miocárdio e conseqüente melhora da perfusão diastólica, bem como pela redução no consumo de oxigênio, devida à redução na pós-carga ventricular esquerda (SILVA, 2007).

Diante do exposto, para atender e cuidar de um paciente com BIA a enfermeira deve conhecer os princípios de assepsia, anatomia, fisiologia cardiovascular, monitorização hemodinâmica e bomba de contrapulsação (GALLEGO LÓPEZ et al, 2003).

Os pacientes em uso de Balão Intra-Aórtico (BIA) necessitam de cuidados de enfermagem especializados. Estes envolvem um corpo de conhecimentos que vai desde os equipamentos, o fisiológico do paciente, até o reconhecimento das necessidades psicoespirituais afetadas.
Para isto, torna-se necessário dispensar cuidados específicos que envolvem desde a higiene, proteção da pele, comunicação e apoio emocional, analgesia, troca de fixação, até o transporte. Além disso, poderão existir outras atribuições para a equipe enfermagem que variam conforme a rotina da organização de saúde. Desse modo, padronizar a assistência deenfermagem à pacientes em uso deste dispositivo é importante para permitir um atendimento seguro e adequado às necessidades dos pacientes e com isso, reduzir a possibilidade de complicações (SAMPAIO, 2007).

Indicações do balão intra-aórtico

Atualmente as grandes indicações para o uso do balão intra-aórtico são choque cardiogênico e/ou falência ventricular esquerda de diferentes etiologias e angina refrataria a altas doses de nitratos. Pode também ser usado em pré, intra e pós-operatório de cirurgias cardíacas, havendo também indicações para pacientes que aguardam transplante cardíaco, falência cardiovascular induzida por drogas, choque séptico e oclusão da artéria relacionado ao IAM nas primeiras 24h (SOUZA; GUAREZI, 2004).

Função do enfermeiro

A função do enfermeiro inicia-se antes do procedimento, quando o enfermeiro explica ao paciente e a família à finalidade do procedimento, o papel do paciente após a inserção e o cuidado após a implantação.

Dentre as intervenções e observações destacam-se: explicar ao paciente seu papel durante a inserção do BIA; preparar o material; posicioná-lo adequadamente no leito; proporcionar suporte ao paciente e a equipe médica; garantir um bom traçado eletrocardiográfico; atentar para possíveis complicações da técnica de inserção (dissecção aórtica e perfuração arterial); atentar para isquemia de membros inferiores (verificação da pulsação); atentar para sinais de embolia, infecção, sangramento, dor e trombocitopenia; prestar manutenção de um suporte circulatório seguro e efetivo; atentar para trombos no sítio de punção; Imobilidade do cateter-balão, dentre outras (NETTO; BARBOSA, 2010).

Diversos são os casos relatados de melhoras significativas com o emprego do BIA, método que parece ser promissor em reduzir a elevada mortalidade que acompanha o choque cardiogênico. Segundo (CINTRA, 2003) vale destacar que o suporte humano ao paciente e a família deve ocupar lugar de destaque no planejamento das intervenções de enfermagem.

A equipe de enfermagem deve empenhar-se em estabelecer uma relação de confiança com o paciente e sua família, esclarecendo dúvidas quanto aos equipamentos e cuidados, com o objetivo de diminuir a ansiedade e transmitir segurança (DREYER; ZUNIGÃ, 2001).

A enfermeira deve estar atenta para qualquer alteração do estado clínico do paciente que sugira a evidência de um choque cardiogênico. Os sinais iniciais de choque cardiogênico somente podem ser detectados através de uma boa e repetida observação à beira de leito e quando ocorrerem, a enfermeira deve agir imediatamente iniciando a terapêutica de apoio (MELTZER, 2001).

Segundo CINTRA (2003) a orientação do paciente quanto a importância do relato de qualquer sintoma que venha a apresentar durante a inserção ou manutenção do BIA é fundamental para colaborar na detecção precoce de possíveis complicações.

Inicialmente o enfermeiro deve estar atento à montagem do procedimento para a instalação do BIA

- Verificando resultados laboratoriais de Coagulograma, Plaquetas, Hemograma;
- Certificando-se da monitorização do paciente e estabilidade dos sinais vitais;
- Checar o funcionamento da bomba, não esquecendo a integridade do torpedo de gás Hélio (dispondo sempre de torpedo reserva);
- Preparo do kit transdutor de pressão, montando com SF 0,9 % com 1 ml de Heparina (prevenindo a coagulação do sistema e cateter);
- Iniciar o preparo do paciente, posicionando–o em decúbito dorsal, realizando tricotomia na região inguinal bilateral;
- Manter carro de emergência próximo para suprir qualquer intercorrência.

Na Unidade de Terapia Intensiva Cardiovascular, as intervenções de enfermagem visam adotar medidas de prevenção e detecção precoce das possíveis complicações, além de proporcionar maior conforto ao paciente

- Observar, comunicar e anotar: Nível de consciência; Padrão respiratório; Débito urinário;
Queixas álgicas; Lesões de pele; Arritmias; Sinais de sangramento;
- Higiene corporal com higienizador cutâneo (proporciona movimentação mínima do paciente);
- Massagem de conforto com hidrante corporal 2 x dia;
- Higiene oral com antisséptico bucal;
- Estimular e auxiliar na alimentação (anotando aceitação da dieta);
- Manter decúbito dorsal, com elevação máxima da cabeceira em 30º;
- Manter Membro Inferior restrito (evitar fletir o membro da inserção do BIA);
- Verificação dos pulsos periféricos de 2/2 h;
- Observação da coloração e temperatura dos Membros inferiores a cada 2 horas;
- Realização da troca do curativo conforme rotina da instituição, inserção do cateter (não se deve cobrir o revestimento plástico do cateter, evitando a perfuração do mesmo);
- Realização de curativo com filme plástico podendo mantê-lo por 5 dias ( estar atento a inserção quanto sinais flogísticos, se houver sinal de infecção retirar imediatamente este curativo, realizar de forma tradicional, observando o local);
- Realização de discreta lateralização do decúbito com ângulo máximo de 45º (sempre mantendo o membro inferior da inserção do cateter sem fletir, melhorando a lombalgia e prevenindo as lesões de pele);
- Instalação de colchão pneumático ou caixa de ovo;
- Colocação de curativo hidrocolóide para prevenção de úlceras de decúbito em região sacra, cotovelos e calcâneos;
- Estimulo e encorajamento ao doente a participar das atividades de autocuidado;
- Realização de controle rigoroso de débito urinário.

O enfermeiro deve ainda

- Atentar aos resultados laboratoriais de Coagulograma, Plaquetas, Hemograma;
- Realizar ausculta abdominal de 4/4 horas (buscando prevenir isquemia mesentérica).

Autora: Rafaela Sandes de Albuquerque

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