Pressão do cuff na mucosa da traquéia

A intubação endotraqueal para satisfazer as exigências respiratórias dos pacientes que recebem assistência ventilatória pressupõe a utilização de uma cânula, independente da sua característica de alto ou baixo volume residual.

A cânula de alto volume residual e baixa pressão no “cuff” tem sido a indicada para pacientes que necessitam de ventilação mecânica controlada, por um período de tempo prolongado (mais de 24 horas), desde que seu balonete seja insuflado e mantido com pressão adequada.

OLIVEIRA e BRACCIN (1999) classificam os balonetes em dois tipos: os de volume residual baixo (alta pressão) e os de volume residual alto (baixa pressão). Segundo os autores, os balonetes de volume residual baixo podem gerar uma pressão interna muito alta (180 - 250 mmHg). A maior parte desta é utilizada na distensão de sua borracha, porém uma fração é recebida pela traquéia.

À medida que esta pressão se aproxima da pressão capilar arteriolar (32 mmHg), aumenta o risco de isquemia na mucosa traqueal. Este tipo de balonete deve ser insuflado com quantidade média de 4 ml de ar, não devendo ultrapassar a 8 ml. Os balonetes de volume residual alto são preferíveis porque se adaptam de maneira uniforme à mucosa da traquéia.

Segundo BANDENHOST (1987) e STOELTING (1989) o balonete da cânula deve ser insuflado com ar para criar o fechamento contra a mucosa traqueal, possibilitando a ventilação dos pulmões, por pressão positiva, e impedindo a aspiração de conteúdos para os pulmões. Ao insuflar o "cuff", ocorre um aumento da pressão em seu interior e essa pressão deve ser controlada em nível suficiente para manter o fluxo sangüíneo capilar na área de contato com o mesmo.

Para COLLINS (1978) a quantidade de ar a ser insuflada no “cuff” de cânula endotraqueal de alto volume residual e baixa pressão não deve ser menor que 4 ml e não exceder a 8 ml.

Como referem STONE e GAL (1993), o balonete dessa cânula acomoda um grande volume de ar insuflado antes de aumentar a pressão no “cuff”. Por sua vez, a fim de minimizar a isquemia da mucosa, a pressão deve ficar entre 20 e 25 mmHg, pressão esta menor do que a pressão capilar traqueal, que é em torno de 25 a 30 mmHg.

Para BANDENHOST (1987) e STOELTING (1989) o balonete é distendido com ar para criar um fechamento contra a mucosa traqueal subjacente. Este fechamento possibilita a ventilação dos pulmões por pressão positiva e impede a aspiração de secreção para o pulmão. As paredes do "cuff" se distendem simetricamente adaptando-se ao contorno da parede traqueal e apresentando baixa pressão intraluminal no "cuff".

Alertam ainda que a pressão no "cuff" não deve exceder à pressão arteriolar capilar da traquéia (32 mmHg) e que pequenos acréscimos de ar neste balonete podem levar a aumentos acentuados da pressão na parede traqueal, produzindo dilatação da traquéia, inflamação da mucosa, ulceração dos anéis cartilaginosos, infecção e destruição da parede traqueal. A compressão contínua do balão distendido pode produzir erosão posterior no esôfago ou anterior do tronco braquiocefálico. Assim, a pressão intra "cuff" deve ser controlada em um nível suficiente para evitar a aspiração de secreção para o pulmão, embora suficientemente baixa, para permitir o fluxo sangüíneo capilar na área de contato com o mesmo. A manutenção desta pressão deve estar entre 17 a 23 mmHg durante a ventilação espontânea ou controlada dos pulmões, impedindo a aspiração pulmonar e permitindo o fluxo sangüíneo capilar adequado à mucosa.

COLLINS (1978) refere que para prevenir aspiração há necessidade da vedação do escape do ar dos pulmões pela traquéia, obtida por um balão insuflado com pressão entre 20 a 30 mmHg, desde que a cânula seja adequada à traquéia do paciente. Quando ocorre uma dilatação da traquéia, produzida pelo uso de uma cânula de diâmetro inadequado, que exige alta pressão do "cuff", a pressão deste tende a cair, ocorrendo vazamento de ar. Ele deve ser insuflado lentamente para produzir uma distensão simétrica até expandir-se cerca de 1,5 vez o diâmetro externo do tubo.

Relata ainda que mesmo quando o balonete é insuflado adequadamente, a pressão exercida contra a mucosa endotraqueal pode igualar-se e, muitas vezes, exceder a pressão sangüínea capilar, ocorrendo lesão da mucosa. Este fato ocorre quando pré-existem alguns fatores na traquéia, como debilidade, arteriosclerose generalizada ou traqueíte, que estão relacionados à ruptura da mesma.

Segundo o autor, a utilização do tubo traqueal, mesmo por um curto período, causa lesão do epitélio e dos cílios. Após duas horas de uso, com o balonete insuflado ou não, os cílios ficam achatados e esmagados e, após 6 horas, há necrose e escaras, ocorrendo a recuperação após dois dias de extubação.

COLLINS (1978), BERNHARD et al. (1985) e FOULKES e OULTON (1980) referem que para manter a perfusão capilar da traquéia, a pressão no "cuff" deve estar em torno de 25 cm H2O (l8,4 mmHg). Se exceder de 20 a 30 mmHg, por tempo suficiente, poderá causar danos e, se ultrapassar de 67,5 cm H2O (50 mmHg) por quinze minutos contínuos, poderá destruir o epitélio, a cartilagem e a membrana traqueal. Deve-se ter um controle dessa pressão pela mensuração constante, através de um manômetro.

MARJOT (1993), descreve que a pressão no "cuff" a 38 mmHg causa oclusão do fluxo sangüíneo na mucosa e que para se evitar este risco a pressão deve estar abaixo de 30mmHg. Já MERSCH, BARDOCZKY e D¢HOLLANDER (1992), referem que danos na traquéia são inevitáveis quando a pressão no "cuff" excede a perfusão da mucosa (20 a 35 mmHg), alertando para o fato de que quando a insuflação é insuficiente pode ocorrer a aspiração da orofaringe ou do conteúdo gástrico.

METHA e MICKIEWICZ (1985) e METHA (1989) referem que os traumas da traquéia como destruição do epitélio, ulceração, estenose, dilatação e ruptura, estão associados à soma da pressão exercida pelo "cuff" na membrana da mucosa traqueal, duração da intubação e área de contato do "cuff" na traquéia. Para eles a pressão da parede lateral é limitada a 30 cm H2O ou 22 mmHg.

LUMA et al. (1993) fazem relatos de pacientes que sofreram dilatação e ruptura da traquéia, apesar da cuidadosa monitorização da pressão intra "cuff". Segundo os autores, a pressão no balonete não deve exceder a 25 mmHg em pacientes com ventilação mecânica que fazem uso da cânula de alto volume residual e baixa pressão. Lamentam no entanto, que a pressão capilar exata não seja conhecida, uma vez que é impossível medi-la em condições absolutamente normais. Por outro lado, aponta os dois métodos conhecidos e citados por GUYTON (1986), para se calcular a pressão capilar da traquéia: canulação direta dos capilares com pressão aproximada de 25 mmHg e mensuração funcional indireta da pressão capilar, ao redor de 17 mmHg.

BAJAY, FUCOLIN E ROGANTE (1991) referem que o “cuff” deve ser insuflado com um volume de ar suficiente, a fim de impedir a movimentação do tubo na traquéia, porém mantendo uma baixa pressão, em torno de 25 mmHg. A pressão deve ser controlada e anotada a cada oito horas, pois uma ventilação adequada depende diretamente do ajuste do tubo à traquéia, o que exige uma verificação periódica da pressão do balonete. Alertam ainda sobre a necessidade de se testar o balonete antes da sua utilização e de se verificar constantemente, após a intubação, o escape de ar pela boca, o que poderá acontecer se o “cuff” estiver furado ou vazio, ocasionando prejuízo a ventilação. Mesmo referindo à necessidade de desinsuflar o “cuff” periodicamente, desaconselham tal cuidado, pois podem ocorrer hipoxigenação e aspiração de suco gástrico. Alertam ainda que o profissional deve ser capaz de adequar o diâmetro do tubo ao da traquéia.

Outro aspecto relacionado à pressão do “cuff” foi o tempo de intubação, considerado de grande responsabilidade no processo evolutivo das lesões na mucosa da traquéia. Neste sentido, COLLINS (1978), alerta que pequenos períodos de intubação já podem causar danos na mucosa, mesmo com o balonete desinsuflado e que para a recuperação das lesões mais superficiais, necessita-se de pelo menos dois dias de extubação.

Segundo BAJAY, FUCOLIN e ROGANTE (1991) a lesão provocada pela pressão do “cuff” insuflado sob o revestimento da mucosa traqueal leva a graus variados de inflamação e edema da epiglote e cordas vocais, em menos de 48 horas. Os tubos que permanecem mais de 48 horas causam ulcerações e até necrose na entrada da laringe.

Fonte: Pedro Marco Karan Barbosa