Abortamento infectado

Os casos de abortamento constituem a terceira causa de morte materna no Brasil.
No Sistema Único de Saúde são atendidas, anualmente, cerca de 250.000 mulheres com complicações de aborto.

Diagnóstico

Clínico

O diagnóstico de aborto séptico deve ser considerado quando uma mulher em idade reprodutiva apresenta atraso menstrual, sangramento vaginal, acompanhado de dor abdominal e febre. Pode ser espontâneo ou provocado por instrumentos como sondas, cateteres, agulhas, grampos, etc. Algumas vezes, decorre de um quadro de membranas rotas, não percebido pela paciente. Outros sinais e sintomas vão ocorrer dependendo da gravidade do caso:

Sudorese/calafrios
Taquicardia/taquisfigmia/taquipneia
Hipotensão arterial
Cianose
Icterícia
Agitação/obnubilação
Choque séptico

Exame Físico

Nos casos de aborto em curso ocorre a saída de restos ovulares pelo colo uterino, que frequentemente estará pérvio, podendo ou não haver odor fétido e secreção purulenta. Eventualmente, poderá ser observada alguma lesão decorrente da manipulação de genitais por instrumental. Em casos mais graves, o toque vaginal pode demonstrar amolecimento e dor uterina ou anexial, além de sensação de crepitação. Se houver formação de abscesso pélvico, este pode estar bloqueado por alças, levando a peritonismo localizado, ou haver dor difusa abdominal (peritonite). A localização mais freqüente de abscesso é no fundo de saco posterior, podendo ser percebido ao toque (grito de Douglas) e confirmado pela cuidocentese.

Diagnóstico Diferencial

Aborto evitável / ameaça de aborto
Corioamnionite com membranas integras
Infecção urinária
Febre por uso de misoprostol
Apendicite
Outras patologias febris e/ou hemorrágicas

Complicações

Endomiometrite
Perfuração uterina
Necrose miometrial
Piossalpinge/abscessos tubo-ovarianos
Tromboflebite pélvica/embolia séptica
Pelviperitonite/Abscessos pélvicos
Peritonite generalizada
Choque séptico

Nos abortos provocados com o uso de instrumentos rígidos, aumenta a possibilidade de perfuração uterina ou de fundo de saco. Algumas substâncias químicas instiladas dentro da cavidade uterina podem provocar necrose miometrial. A infecção por Clostridium perfringens pode levar a um quadro de anemia hemolítica fulminante e insuficiência renal aguda, com a descrição de uma tríade sintomática clássica: hemoglobinúria, anemia e cianose perioral.

Avaliação Laboratorial

Hemograma com contagem de plaquetas: dependendo do agente bacteriano causador, haverá leucocitose ou leucopenia. A leucopenia pode significar um quadro decorrente da ação de agentes aeróbios gram-negativos. Em situações de maior gravidade detecta-se o consumo plaquetário, demonstrado por contagem plaquetária inferior a 100.000. Em caso de suspeita de hemólise (anemia hemolítica), considerar a possibilidade de infecção por Clostridium.

Tipagem sanguínea: obrigatória, pela eventual necessidade de transfusão sanguínea, e também para prevenção de aloimunização Rh.
Para as pacientes com Rh negativo é obrigatório o uso de imunoglobulina anti-Rh.

Urina tipo I ou EAS - elementos anormais e sedimento urinário: serve como diagnóstico diferencial de infecção urinária e para avaliar presença de hemoglobina na urina.
Uréia/creatinina: importante para controle de função renal, que pode ser alterada pelo quadro infeccioso, pela coagulopatia e pelo uso de antibióticos.

Coagulograma: indicado para diagnóstico de quadros subclínicos e clínicos de coagulação intravascular. São exames de triagem, o Tempo de Protrombina (RNI), Tempo de Tromboplastina Parcial (R) e o Tempo de Trombina. Poderão ser dosados, também, o fibrinogênio e os produtos de degradação da fibrina, dependendo da gravidade de um quadro hemorrágico e da alteração dos exames de triagem.

Hemocultura: realizar culturas para aeróbios e anaeróbios. Considerar que em quadros sépticos por gram-negativos, muitas vezes é a endotoxina bacteriana que está agindo sistemicamente, podendo as hemoculturas resultarem negativas.
Cultura de secreção endocervical e de material endometrial: exame importante para detectar a(s) bactéria(s) causadora(s) da infecção. Há necessidade de culturas para aeróbios e anaeróbios. Embora alguns agentes não sejam detectados pelos meios de cultura convencionais, esse exame pode colaborar no diagnóstico e orientar o tratamento, principalmente quando não há resposta ao tratamento proposto.

Espécimens endometriais possibilitam melhor informação que os cervicais.

Bilirrubina: quando a paciente demonstrar icterícia ou na suspeita de anemia hemolítica.

Ultra-som: avaliação de restos ovulares intra-uterinos e diagnóstico de complicações, como bolhas de gás em parede miometrial, comprometimento anexial e presença de abscessos.

RX de abdômen: auxiliar em casos de suspeita de corpo estranho intrauterino e em situações onde há suspeita de perfuração uterina ou intestinal.

RX de tórax: na suspeita de embolia pulmonar por desprendimento de êmbolos sépticos, relacionados à trombofletite pélvica.

Tomografia computadorizada do abdômen: complementar ao ultrassom nos casos de massas intra-abdominais.

Conduta

A conduta proposta deverá ser individualizada segundo a gravidade do quadro, semana de gravidez e se o aborto é retido ou não.

Punção de veia de grosso calibre com agulha calibrosa, para colher exame, garantir infusão de soros e sangue em caso de agravamento do quadro.
Hidratação com Soro Fisiológico 0,9%, procurando manter a pressão arterial em níveis aceitáveis e uma diurese/hora > 30 ml.
Iniciar antibioticoterapia de largo espectro, utilizando, um anaerobicida (metronidazol ou clindamicina) e um aminoglicosídeo (gentamicina ou amicacina). Se não houver resposta, associar ampicilina ao esquema adotado ou ampliar o espectro antibacteriano com outros antibióticos.
A escolha deve ser definida com a Comissão de Infecção Hospitalar. A associação de ampicilina ao esquema acima pode ajudar a eliminar o Streptotoccus faecalis (enterococo). A seguir, como guia um quadro resumido de antibióticos de maior utilização nessa condição patológica.

É importante levar em conta não só a necessidade de cobertura antibiótica, mas, também, a questão dos custos envolvidos. O esquema preferencial de tratamento é a associação da gentamicina com a clindamicina.

As pacientes deverão permanecer com terapia IV por, pelo menos, 24 a 48 horas após o último pico febril. A amicacina dá melhor cobertura a bacilos gram-negativos resistentes, sendo mais indicada em pacientes com queda da imunidade. Em pacientes com insuficiência renal a gentamicina e a amicacina podem ser usadas com fator de correção ou substituídas por aztreonam. O metronidazol é menos efetivo que a clindamicina na cobertura de gram-negativos anaeróbios resistentes.

Administrar drogas que aumentem o tônus e a contratilidade uterina, tanto para provocar a eliminação de restos ovulares quanto para permitir um esvaziamento cirúrgico mais seguro.

Ocitocina: usar na dose de 20 U em 500 ml de soro fisiológico ou soro glicosado 5%, infundindo 20 a 30 gotas/minuto.

Misoprostol (200 mcg): colocar um comprimido no fundo de saco posterior cada 6 a 8 horas, podendo associar com o uso por via oral.
O uso de ocitócitos/misoprostol deverá ser com os devidos cuidados (cicatriz anterior/hipertrofias uterinas).

Se a idade gestacional for inferior a 12 semanas, realizar esvaziamento uterino após a instalação dos antibióticos. O esvaziamento uterino pode ser feito com as drogas acima ou, de maneira mais rápida e efetiva, por intervenção cirúrgica: aspiração manual intra-uterina (AMIU - para abortos precoces), vácuoaspiração ou curetagem.

Se a idade gestacional for superior a 12 semanas e o canal cervical estiver impérvio, desde que o quadro clínico esteja estável e não exista indicação emergencial de esvaziamento uterino, administrar misoprostol ou ocitocina para conseguir a dilatação cervical e eliminação do feto, seguida de curetagem uterina.
Após o esvaziamento, manter drogas uterotônicas e antibioticoterapia terapêutica.

A manutenção de quadro febril apesar das medidas adotadas como descrito, deve fazer pensar em complicações clínicas (cobertura antibiótica inadequada, tromboflebite pélvica, febre induzida por drogas, etc) e cirúrgicas (perfuração uterina, miometrites graves, abscessos, etc).

Laparotomia: reservada para situações mais graves, incluindo presença de massas anexiais, suspeita de perfuração uterina, gangrena uterina, sepse, ou na falha das medidas clínicas usuais. A opção por intervenção cirúrgica deve levar em conta a possibilidade de realização de histerectomia total ou, até, histerectomia + anexectomia bilateral. A evolução de quadros graves (não-resposta terapêutica, piora clínica significativa, choque, evidência de necrose uterina) é melhor após histerectomia. Em cirurgias desse tipo, sempre avaliar trombose de veias uterinas e ovarianas. Se ocorrer abscesso(s) cavitário(s), haverá necessidade de procedimentos cirúrgicos mais complexos, podendo chegar a intervenções sobre alças intestinais e outros órgãos abdominais.

Outro aspecto importante dos quadros cirúrgicos é a existência de coagulopatia hemorrágica já instalada, o que exigirá avaliação hematológica prévia e suporte hemoterápico garantido para o procedimento cirúrgico. Como trata-se de caso com infecção intraabdominal em paciente com distúrbio de coagulação, é fundamental deixar a cavidade abdominal com drenagem, que pode ser feita com drenos de penrose ou tubulares. O fechamento da cavidade abdominal deverá levar em conta as condições físicas e clínicas da paciente, bem como o sucesso da cirurgia e suas complicações. Em pacientes com possibilidade de nova(s) laparotomia(s), não fechar a parede em sua totalidade, adotando algum esquema alternativo (pontos totais ou subtotais).

Se o quadro febril da paciente não melhora e não há indicação cirúrgica, pode estar ocorrendo tromboflebite pélvica. Frente a essa possibilidade diagnóstica, deve-se usar heparina como teste terapêutico.

Utilização de Heparina: a heparina clássica é a de alto peso molecular.
Pode ser administrada por via endovenosa ou via subcutânea.

Dose terapêutica: 5.000 UI IV, seguida de 700 a 2.000 UI por hora, devendo ser feito controle de TTPA de 4/4 horas. O nível terapêutico será atingido quando elevar o TTPA (R) em 1,5 a 2 vezes o valor médio.
Após estabilização do TTPA e da dose, o controle laboratorial pode ser diário. As principais complicações do tratamento são a hemorragia e a trombocitopenia.

Profilaxia de embolia pulmonar: heparina de alto peso molecular em doses baixas (5.000 UI, subcutâneo, cada 8 a 12 horas) – não requer controle laboratorial, já que o TTPA não é prolongado. Hoje existem disponíveis heparinas de baixo peso molecular (7.000 daltons), que produzem alterações mínimas nos testes de coagulação e possuem meia-vida mais prolongada – dose diária na profilaxia é de 7.500 UI cada 24 horas.

Fonte: Ministério da Saúde