Sepse e choque séptico

São fases evolutivas de quadros infecciosos que acabam levando a um comprometimento da perfusão de múltiplos órgãos, podendo provocar a disfunção dos mesmos e morte.

Nas gestantes e puérperas os principais focos infecciosos que levam aos quadros sépticos são as infecções do trato geniturinário, tais como: aborto séptico, endometrite puerperal, pielonefrite aguda, infecção ovular, tromboflebite pélvica séptica. Na sua grande maioria, os quadros sépticos são causados por bactérias aeróbias gram-negativas (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Serratia), associado ou não a anaeróbios.

Diagnóstico

Fases Clínicas do Choque Séptico

Achados clínicos no caso grave

Avaliação Complementar

Hemograma com contagem leucocitária e plaquetária (leucopenia: abaixo de 5.000 e leucocitose: acima de 20.000).

Gasometria arterial e eletrólitos: alcalose respiratória inicial, seguida de acidose metabólica.

Uréia e creatinina.

Exame de urina: piúria, hematúria, bacteriúria e hematúria.

Coagulograma: tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial (TTP), fibrinogênio.

Lactato sérico

Culturas: as hemoculturas costumam ser negativas; dessa forma as uroculturas, culturas de material intra-uterino (inclusive líquido amniótico) e de feridas cirúrgicas podem ser úteis na identificação microbiológica. Culturas de aspirado transtraqueal ou de escarro devem ser realizadas em pacientes com sintomas respiratórios.

Eletrocardiograma: monitorização contínua.

RX de Tórax: avaliar coração e pulmões.

Estudos de imagem outros: USG, TC, RNM, se necessário, para localizar outras fontes de infecção.

Conduta

Uma paciente nessa situação deverá ser conduzida à Unidade de Terapia Intensiva. Nas gestantes o objetivo inicial do tratamento é a estabilização materna, evitando-se procedimentos cirúrgicos diante de um colapso cardiocirculatório materno, o que pode aumentar o risco de óbito. Nos demais casos, estabilizada a condição materna e não havendo indícios de comprometimento fetal, a conduta obstétrica deve ser definida.

Manter oxigenação adequada: deve-se procurar manter a PaO2 > 60 mmHg e a saturação de O2 entre 92% - 94%, com cateter nasal ou máscara de O2, podendo ser necessário ventilação assistida. Deve ser feito um controle contínuo da função pulmonar com oxímetro de pulso ou intermitentemente com gasometria arterial. Se a perfusão periférica for inadequada, ou se a hemoglobina estiver baixa, a oximetria de pulso pode ser prejudicada. A utilização de ventilação assistida vai depender dos parâmetros gasométricos e da experiência com o uso de respirador, devendo ficar, preferencialmente, a critério do intensivista ou do anestesiologista.

Manter adequada volemia: a administração rápida e controlada de soluções cristalóides pode auxiliar a garantir a boa perfusão de órgãos e tecidos. Entretanto, há o risco de edema pulmonar e SARA. Para fazer o controle da infusão, deve ser utilizado, preferencialmente, o cateter de Swan-Ganz. Se isso não for possível, fazer o controle através de medida da Pressão Venosa Central (procurando mantê-la entre 8 - 12 cm/H2O).
Expansão do volume intravascular: com agulha de grosso calibre, por meio abocath: infundir 250-300 ml de soro fisiológico 0,9% em 15 minutos. Infusões adicionais até o máximo de 2 litros podem ser administradas, monitorizando-se a melhora do estado sensorial, cor da pele, elevação da PA (procurar manter PAS acima de 90 mmHg), diminuição do pulso, monitorar com sonda vesical de demora o aumento do débito urinário (igual ou maior 30ml/h).

Instituir terapia vasopressora ou inotrópica para melhorar o débito cardíaco: caso a hipotensão não responda à infusão inicial de líquidos, emprega-se o uso de agentes inotrópicos sob monitorização central. Dopamina é a droga inicial de escolha:

Utilização de Dopamina:

Em doses baixas (1 - 3 μg/kg/min.) ativa receptores dopaminérgicos, causando vasodilatação e aumentando o fluxo renal, mesentérico, coronariano e cerebral.

Em doses intermediárias (3 - 10 μg/kg/min.) ativa receptores betaadrenérgicos, com aumento da contratilidade miocárdica e melhora da função cardíaca.

Em doses altas (acima de 10 μg/kg/min.) ativa receptores alfaadrenérgicos, causando vasoconstrição em todos os leitos vasculares (inclusive no útero e circulação uteroplacentária).
Se a dopamina não melhorar a pressão arterial, a utilização de outras drogas vai depender de diferenciar se o quadro é devido à vasodilatação persistente ou à depressão miocárdica. Se o problema for depressão miocárdica, recomenda-se terapia inotrópica (dobutamina 2-20 μg/kg/min., ou epinefrina 1-8 μg/kg/min.). Se for vasodilatação persistente, usam-se vasoconstritores periféricos (fenilefrina 20-200 μg/min., ou norepinefrina 2-8 μg/min.).

Antibioticoterapia: iniciar logo após a coleta das culturas e modificar a terapia, se necessário, quando o agente bacteriano for identificado. Os esquemas de antibioticoterapia devem ser padronizados em comum acordo entre o serviço de obstetrícia, o serviço de medicina intensiva (quando existir) e, principalmente, o serviço ou a comissão de controle de infecção do hospital. Na maioria das vezes, a associação entre antimicrobianos com ação sobre bactérias anaeróbicas e aeróbicas gram-negativas habitantes da flora geniturinária e intestinal, é a terapia indicada.

Iniciar antibioticoterapia de largo espectro, utilizando, um anaerobicida (metronidazol ou clindamicina) e um aminoglicosídeo (gentamicina ou amicacina). Se não houver resposta, associar ampicilina ao esquema adotado ou ampliar o espectro antibacteriano com outros antibióticos.

Esquemas terapêuticos:

Se não houver resposta ou se a infecção for hospitalar: imipenem/cislatatina (500 mg 6/6 horas) ou cefalosporina de 3ª geração + aminoglicosídeo.
Suspeita de Pseudomonas: incluir amicacina (5 mg/kg 8/8 horas ou 7,5 mg/kg 12/12 horas) e cefotaxima (2g 8/8 horas) ou Ceftriaxona (2g a cada 12-24 horas).

Manifestações de choque tóxico ou sinais de infecção cirúrgica por Staphylococcus aureus: nafcilina (2 g a cada 4-6 horas) + ancomicina (1 g 12/12 horas)

Paciente esplenectomizada: cefotaxima (2 g 8/8 horas) ou ceftriaxona (2 g a cada 12-24 horas).

Tratamento cirúrgico: conforme indicado para cada caso particular. A histerectomia fica reservada para situações com foco uterino confirmado ou quando há foco uterino suspeito e a paciente não melhora, apesar do tratamento instituído. A decisão pela histerectomia nos casos de não-melhora da paciente deve ser tomada em conjunto com o intensivista. Muitas vezes, em pacientes graves, retardar a histerectomia pode provocar a impossibilidade de reversão do choque. Lembrar que nesses casos está indicada a histerectomia total, com revisão dos pedículos ovarianos para detecção de trombos nesses vasos.

Fonte: Ministério da Saúde