Para o paciente inconsciente, que sofreu traumatismo fechado, e que, antecipadamente se sabe, vai necessitar de uma via aérea definitiva, deve-se estabelecer a urgência necessária para a obtenção desta via aérea. Se não houver necessidade imediata, deve-se, então, providenciar uma radiografia da coluna cervical. Quando a radiografia de perfil da coluna cervical for normal, este fato assegura a exequibilidade de intubação orotraqueal. Entretanto, uma radiografia normal da coluna cervical, em perfil, não exclui a existência de lesão da coluna cervical. Por isso, a imobilização da coluna deve ser mantida e o procedimento deve ser realizado por duas pessoas, a que vai realizar o procedimento, e outra, que irá manter a estabilização manual da cabeça e da coluna cervical que deverá estar protegida também pelo colar cervical.
Após a inserção do tubo traqueal o balonete deve ser inflado e a ventilação assistida iniciada. A colocação correta do tubo traqueal é sugerida, porém não confirmada, pela ausculta de ruídos respiratórios em ambos os campos pulmonares e pela inexistência de borborigmos no epigástrio. A presença de ruídos gargarejantes no epigástrio durante a insuflação é sugestiva de intubação esofagiana e exige a recolocação do tubo. A medida do dióxido de carbono expirado final, pelo método calorimétrico, é eficaz para determinação do posicionamento intratraqueal do tubo, porém não é disponibilizado para utilização rotineira em nosso meio.
O tubo deve ser adequadamente fixado, depois que houver certeza de que encontra-se em posição correta. Se o paciente tiver que ser mobilizado, deve-se reavaliar o posicionamento do tubo, para certificar-se que está correto.
Técnica de intubação orotraqueal
01. Ventilar e oxigenar o paciente com Ambú/máscara conectado a uma fonte de O2 a 15 l/m. Certificar-se que um aspirador rígido estará prontamente disponível caso seja necessário.
02. Testar o balonete do tubo traqueal.
03. Um assistente deve imobilizar manualmente o pescoço e a cabeça, que não devem ser movimentados sob nenhuma hipótese durante o procedimento.
04. Segurar o laringoscópio com a mão esquerda.
05. Inserir o laringoscópio no lado direito da boca do paciente, deslocando a língua para a esquerda.
06. Examinar a glote e:
- Utilizando lâmina curva, a extremidade distal da mesma deve avançar até a valécula quando então todo conjunto do laringoscópio será tracionado para cima, sem alavanca. Este movimento levantará a epiglote expondo as cordas vocais.
- Utilizando lâmina reta, a extremidade distal da mesma deve avançar diretamente até a epiglote que será levantada pela lâmina, sem alavanca, expondo as cordas vocais.
07. Inserir delicadamente o tubo na traqueia sem aplicar pressão sobre os dentes e as partes moles da boca.
08. Insuflar o balonete do tubo com volume de ar suficiente para conseguir uma vedação adequada. Não hiperinsufle o balonete.
09. Observar visualmente a expansão pulmonar com a ventilação.
10. Auscultar o tórax e o abdome com estetoscópio para conferir a posição do tubo.
11. Fixar o tubo. Se o paciente for transportado, a posição do tubo deve ser reavaliada.
Se a intubação endotraqueal não for conseguida num prazo de 30 segundos, ou no tempo que o médico que executa o procedimento consegue manter-se sem respirar, interromper a tentativa e ventilar o paciente com ambu e máscara antes de tentar novamente.
Posicionamento da lâmina do laringoscópio
Técnica de intubação orotraqueal com estabilização cervical
Complicações da intubação orotraqueal
- Intubação esofágica, levando a hipóxia e morte.
- Intubação seletiva, normalmente do brônquio-fonte direito, resultando em ventilação seletiva, colapso pulmonar contralateral e pneumotórax.
- Incapacidade para intubar, resultando em hipóxia e morte.
- Indução ao vômito, levando a aspiração, hipóxia e morte.
- Luxação da mandíbula.
- Laceração de partes moles das vias aéreas, faringe posterior, epiglote e/ou laringe.
- Trauma sobre a via aérea resultando em hemorragia e possível aspiração.
- Fratura ou arrancamento de dentes (causados por movimento de alavanca).
- Ruptura ou vazamento do balonete do tubo, resultando em perda da vedação durante a ventilação.
- Lesão da coluna cervical por movimentação da cabeça durante o procedimento, convertendo uma possível lesão sem déficit neurológico em uma lesão com déficit neurológico.
Ac. Titular Israel Figueiredo Júnior
Dr. Mauricio Vidal de Carvalho