Doença de Chagas

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Aspectos Epidemiológicos

A Doença de Chagas era uma enzootia que afetava animais silvestres, transmitida por triatomídeos também silvestres. O homem, ao invadir estes ecótopos naturais, possibilitou que os triatomídeos se instalassem em seus domicílios, transformando a tripanossomíase americana em uma antropozoonose.

É uma parasitose exclusiva do continente americano. As medidas de controle adotadas, centradas no combate dos vetores domiciliados, proporcionou a virtual eliminação da principal espécie vetora no país, o Triatoma infestans, modificando consideravelmente a epidemiologia da doença. Casos autóctones, que até recentemente vinham sendo detectados de maneira isolada na Amazônia, vêm Ý gradativamente nos últimos anos, ao mesmo tempo que espécies de triatomídeos silvestres aproximam-se perigosamente do domicílio humano, o que significa que a endemia pode se expandir geograficamente.

Agente Etiológico

É o Trypanosoma cruzi, protozoário da família Trypanosomatidae.

Reservatórios

Além do homem, mamíferos domésticos e silvestres têm sido naturalmente encontrados infectados pelo Trypanosoma cruzi: gato, cão, porco, rato, macaco, tatu, gambá, morcego. Os mais importantes epidemiologicamente são aqueles que coabitam ou estão muito próximos do homem. As aves e animais de "sangue frio" (lagartos, sapos) são refratários à infecção.

Modo de Transmissão

A transmissão primária da Doença de Chagas é vetorial, que se dá através das fezes dos triatomídeos, também conhecidos como "barbeiros" ou chupões". Esses, ao picar os vertebrados, defecam após o repasto eliminando formas infectantes em suas fezes e que penetram pelo orifício da picada. Com a ß densidade triatomídica domiciliar (Triatoma infestans), ß significativamente a transmissão vetorial que, na década de 70, era responsável por 80% das infecções humanas. A transmissão transfusional ganhou importância epidemiológica nas 2 últimas décadas em função da migração de indivíduos infectados para os centros urbanos e da ineficiência no controle das transfusões. A transmissão congênita ocorre, mas muitos dos conceptos têm morte prematura, não se sabendo com precisão qual a influência dessa forma na manutenção da endemia.

Período de Incubação

Quando existe sintomatologia na fase aguda, esta costuma aparecer 5-14 dias após a picada do inseto vetor.

Período de Transmissibilidade

A infecção só passa de pessoa a pessoa através do sangue ou de modo congênito através da placenta. A maioria dos portadores da infecção chagásica tem o parasito no sangue ou tecidos durante toda a vida, sendo que a parasitemia é maior durante a fase aguda da doença. Isto significa que os indivíduos infectados potencialmente são transmissores de doença, caso doem sangue ou órgãos, em qualquer época de suas vidas.

Aspectos Clínicos

Destacam-se por sua importância epidemiológica as formas agudas (transmissão ativa), indeterminadas (frequentes), cardíacas e digestiva (gravidade clínica). Estima-se que as formas agudas se manifestam em 3% dos casos; indeterminadas em 50%; cardíacas em 30%; e as digestivas em 7-8%.

Fase Aguda

Quando aparente, corresponde aos fenômenos clínicos que se estabelecem nos primeiros dias ou meses da infecção inicial, sendo Dx pelo encontro do parasito no sangue periférico. É caracterizada por uma miocardite só traduzível por ECG. As manifestações gerais são de febre (pouco elevada), mal-estar, cefaleia, astenia, hipomexia, edema, hipertrofia de linfonodos. Frequentemente ocorre hepatoesplenomegalia. Quando existe porta de entrada aparente, ela pode ser ocular (Sinal de Romaña) ou cutânea (Chagoma de Inoculação). As alterações ECG estão na dependência do maior ou menor acometimento do coração. Em geral, as alterações ECG são reversíveis passada essa fase da doença. O Rx tórax pode mostrar coração discretamente Ý , logo no início do Dx.

Fase Crônica

Forma Indeterminada: passada a fase aguda, o indivíduo alberga uma infecção assintomática, que pode não se manifestar ou se manifestar anos em uma das formas crônicas.

Forma Cardíaca: é a mais importante forma de limitação ao doente chagásico e a principal causa de morte. Pode apresentar-se sem sintomatologia, mas com alterações ECG (principalmente BRD), como uma Sd. de ICC progressiva, ou com arritmias graves e morte súbita. Seus sinais e sintomas são: palpitação, dispneia, edema, dor precordial, dispneia paroxística noturna, tosse, tonturas, desmaios, acidentes embólicos, extrassistolias, desdobramento de B2, SS, hipofonese de B2. O Rx tórax revela cardiomegalia discreta, moderada ou acentuada, Ý isolado do VE, Ý biventricular, congestão vascular pulmonar.

Forma Digestiva: caracteriza-se por alterações ao longo do trato digestivo, ocasionadas por lesões dos plexos nervosos (destruição neuronal simpática), com alterações da motilidade e morfologia do trato digestivo, sendo o megaesôfago e o megacólon as manifestações mais comuns. São sinais e sintomas do megaesôfago: disfagia (sintoma mais frequente), regurgitação, epigastralgia, odinofagia, soluço, ptialismo, ß peso, hipertrofia das parótidas. O megacólon se caracteriza por: constipação, meteorismo, distensão abdominal, fecaloma. Os Rx são importantes no Dx da forma digestiva.

Forma Mista: associação da forma cardíaca e digestiva.

Forma Congênita: hepatoesplenomegalia, presente em todos os casos, icterícia, equimose, convulsões decorrentes da hipoglicemia.

Diagnóstico Diferencial

Fase Aguda: febre tifóide, leishmaniose visceral, esquistossomose aguda, mononucleose, toxoplasmose. O sinal de Romaña deve ser diferenciado de conjuntivites, edema de Quincke, celulite orbitária; o chagoma de inoculação da furunculose.

Complicações

Fase Aguda: a cardiopatia chagásica aguda se manifesta como outras miocardites. Nos casos mais graves, há cardiomegalia acentuada que se deve a miocardite e derrame pericárdico com ICC. Os casos com maior expressão clínica ocorrem em crianças ß 3 anos, com parasitemia elevada e comprometimento do coração e SNC. A letalidade é de 2-7%.

Fase Crônica: a doença de Chagas crônica apresenta 3 formas: indeterminada, cardíaca e digestiva. As formas prevalentes são a cardiopatia, esofagopatia e colopatias, sendo a primeira, a forma mais importante de limitação e morte. Os casos mais severos de cardiopatia chagásica crônica, ocorrem mais frequentemente nas 3-4° décadas de vida, sendo importante causa de morte em áreas endêmicas. As complicações são: ICC (predominância do tipo direto), derrame pericárdico e arritmias (ESV, BRD e, especialmente grave e com pior prognóstico, os BAV completos de ramo esquerdo e ESV multifocais). Além das arritmias, outras manifestações correspondem a aneurisma de ponta e fenômenos tromboembólicos. As complicações digestivas do esôfago mais frequentes são: esofagite, desnutrição, neoplasias, rompimento do esôfago, fístula e PNs devido à regurgitação. As complicações ligadas ao colo são: volvos, torções do mega e fecalomas com obstruções agudas.

Tratamento Específico

O objetivo é o de suprimir a parasitemia e seus efeitos patogênicos ao organismo. Esse tratamento está indicado na fase aguda em casos congênitos e na reativação por imunossupressão (AIDS).

Esquemas Terapêuticos

Benzonidazol:

Nifurtimox:

Tratamento Sintomático:

Formas cardíacas: As drogas utilizadas são as mesmas que se usam em outras cardiopatias: cardiotônicos, diuréticos, antiarrítmicos, vasodilatadores. Em alguns casos, indicam-se marca passos, com resultados bastante satisfatórios.

Formas Digestivas: dependendo do estágio em que a doença é Dx, indica-se medidas mais conservadoras (dietas, laxativos ou lavagens). Em estágios mais avançados, impõe-se a dilatação ou correção cirúrgica.

Diagnóstico Laboratorial

Parasitológico:

Exame a fresco

Gota espessa

Esfregaço corado

Creme leucocitário

Xenodiagnóstico

Métodos Imunológicos:

Hemaglutinação indireta

Imunofluorescência

ELISA

Os métodos parasitológicos na prática são utilizados para Dx da fase aguda, quando a parasitemia é intensa. As sorologias que detectam IgM também são utilizadas para DX da fase aguda, entretanto só deve firmar Dx de forma aguda com o encontro de parasito no sangue. Na fase crônica, utilizam-se mais frequentemente os métodos de detecção de anticorpos circulantes.

Fonte: FUNASA