Prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica

Theia Castellões

A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) constitui a infecção nosocomial mais comum no ambiente de cuidados intensivos, com prevalência variável, com taxas desde 6 até 50 casos por 100 admissões na unidade de terapia intensiva (UTI). O desenvolvimento de pneumonia nosocomial no ambiente de cuidados intensivos, especificamente da PAVM, tem significativa morbidade associada, prolongando o tempo de ventilação mecânica, bem como o tempo de permanência na UTI. O aumento do tempo eleva os riscos associados a uma internação prolongada e todos os custos decorrentes desse processo.

De acordo com o Institute for Healthcare Improvement (IHI), a PAVM é a principal causa de morte por infecções hospitalares e acrescenta um custo estimado de 40 mil reais a uma internação hospitalar típica. No Brasil, os custos relacionados ao aumento do tempo de internação e tratamento não são definidos claramente.

Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) interromperam os reembolsos de oito eventos adquiridos no ambiente hospitalar associados aos cuidados, como lesões por pressão e queda do leito, e propuseram a adição de PAVM.

As UTI utilizam a mensuração da taxa de PAVM como um indicador associado à qualidade da assistência. O cálculo da taxa de pneumonia associada à ventilação mecânica é definido como o número de pneumonias associadas ao ventilador por mil dias de ventilação. Para isso, dividem-se as PAVM pelo número de dias de ventilação mecânica da unidade e multiplica-se por mil. Essa descrição é feita conforme norma estabelecida pelo Sistema Nacional de Vigilância de Infecção Nosocomial do Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Portanto, o cálculo deve ser realizado da seguinte maneira:

taxa = n de casos de PAVM/n de dias de VM da unidade x 1.000 dias VM

Perante o quadro apresentado, o IHI propôs o bundle de ventilação mecânica para a redução das taxas. Os hospitais empregam uma série de intervenções que, segundo alguns estudos, diminuem o risco de PAVM.

Os componentes do bundle de ventilação incluem:

• Elevar a cabeceira da cama para valores entre 30 e 45 graus em todos os momentos — a menos que contraindicado.
• Praticar a redução ou suspensão diária da sedação.
• Avaliar a prontidão neurológica para o desmame do respirador.

Inúmeras pesquisas têm demonstrado que a incidência dessa infecção aumenta com a duração da ventilação mecânica e apontam taxas de aumento de aproximadamente 3% por dia durante os primeiros cinco dias de ventilação. Esse dado reforça a necessidade de protocolos de desmame nas UTI com o objetivo de reduzir o tempo de ventilação. O pacote também indica a necessidade de profilaxia da úlcera péptica e profilaxia da trombose venosa profunda (TVP). O refluxo de secreção gástrica e aspiração pode levar à colonização endobrônquica e pneumonia. O IHI diz que está clara a necessidade de profilaxia da TVP para reduzir o número de casos de PAVM, mas estudos não mostram um relacionamento direto.

Caso o hospital opte por implementar o bundle da PAVM, torna-se interessante não só acompanhar as taxas de PAVM, mas também controlar a conformidade de adesão a cada um dos itens propostos. Como sugestão de acompanhamento pode-se utilizar o cumprimento "tudo ou nada" (quando todos os quatro elementos foram realizados) e a adesão a cada item (a conformidade média dos quatro elementos).

Estudos revelam baixa adesão às práticas do bundle de ventilação mecânica quando estas são avaliadas de forma global. O item cuja adesão tem menor impacto é a elevação da cabeceira da cama entre 30 e 45 graus Os itens profilaxia de trombose venosa e profilaxia de mucosa gástrica são os de maior adesão. Vale a reflexão da prática diária da equipe multidisciplinar na busca de estratégias para adesão ao item cabeceira elevada. Essa tecnologia apresenta menor custo e é utilizada na prevenção da PAVM.

O uso de checklist diário com detecção da não adesão a um item e sua correção imediata revela diminuição dos erros de omissão e previne danos aos pacientes. Contribui ainda para a difusão do conhecimento e encoraja mudanças de comportamento.

A qualidade do conhecimento dos profissionais é preocupante, haja vista que a etiologia da PAVM é multifatorial. Ou seja, para o controle efetivo da patologia são necessários profissionais capazes de reconhecer os fatores de risco de modo que desenvolvam e participem da prevenção de forma conjunta e simultânea. É fundamental programar campanhas e treinamentos para todos os participantes da equipe multidisciplinar, levando a motivação e o conhecimento no sentido de intensificar a adesão dos profissionais a essas práticas.

A equipe de enfermagem deve discutir as melhores práticas para a prevenção da PAVM e incluir na sua prática diária a higiene oral como um fator de impacto nessa redução de taxas. A cavidade oral merece especial atenção por parte da equipe intensivista principalmente da enfermagem — em relação à sua higienização. Justifica-se essa preocupação pelo constante acúmulo de secreções na orofaringe e pelo fato de os pacientes serem incapazes de eliminá-las pela perda do reflexo de tosse e pelo sistema mucociliar encontrar-se deficiente. Dessa forma, a colonização da cavidade oral por microrganismos gram-negativos multirresistentes passa a ser uma importante via para a ocorrência de PAVM. Estudos já sinalizam que a descontaminação oral deve contemplar a escovação e o uso da clorexidina.

O CDC também indica que, em 76% dos casos de PAVM, as bactérias que colonizam o pulmão e a boca são os mesmos, mais comumente gram-negativas Pseudomonas aeruginosa e enterobactérias e gram-positiva Staphylococcus aureus. A higiene oral pode diminuir o número de microrganismos na boca que pode migrar para o pulmão.

Os protocolos de higiene oral praticados pelas equipes multidisciplinares variam a cada quatro ou oito horas, dependendo da instituição. Vale ressaltar que a inclusão da equipe especialista de odontologia e fonoaudiologia abrilhantam o cuidado de higiene oral, com técnicas mais apuradas e avaliações mais criteriosas, o que torna relevante a inclusão desses profissionais na prática diária da UTI.

A higiene das mãos, tanto para os visitantes como para o pessoal da equipe multidisciplinar, também contribui para o sucesso do programa. Sabe-se da importância das precauções-padrão, principalmente a lavagem das mãos, que foi apresentada como uma prática pouco aderida pela equipe de enfermagem. Isso representa negativamente a assistência prestada, apesar de as legislações brasileiras reforçarem o papel da lavagem das mãos como a ação mais importante na prevenção e no controle das infecções em serviços de saúde.

Há fatores de risco para o surgimento da PAVM que são inerentes à internação em UTI. Os transportes intersetoriais para exames diagnósticos e falhas em extubação aumentam a incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica. 

Estudos de caso-controle e coorte apontaram forte associação do transporte do paciente em prótese ventilatória para fora da UTI e o desmame de prótese que posteriormente gerou reintubação como fatores de maior incidência para PAV.

Assim, o tratamento intensivo per se mostra-se um risco. Tendo em vista essas questões, a equipe intensivista deve trabalhar com critérios descritos e reais evidências no sentido de indicar e realizar um transporte do paciente em ventilação mecânica. Perguntas como "Qual mudança de conduta será aplicada com o resultado do exame?" devem ser respondidas.

Em relação à falha de desmame, o uso de preditores para o sucesso da extubação pode diminuir esse risco. Vale lembrar que prolongar o tempo de ventilação mecânica a fim de evitar falhas de extubação se torna um risco importante, visto que estudos apontaram que a manutenção do paciente em prótese ventilatória de sete a doze dias eleva a suscetibilidade para o desenvolvimento de PAVM, principalmente naqueles que se encontram traqueostomizados. Além do já descrito, outras medidas de prevenção e controle de pneumonia em pacientes de alto risco devem ser implementadas pela equipe multidisciplinar. A padronização de cuidados pertinentes ao controle de infecção para vias aéreas é pertinente. Os cuidados relacionados são os seguintes:

Técnica correta de aspiração traqueal.

Uso de solução estéril.

Troca de material de terapia respiratória.

Muitos enfermeiros acreditam que reduzir os casos de PAVM tem melhorado os resultados para os pacientes. Uma relação de cooperação com a equipe multidisciplinar garante sucesso na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica.

Como conclusão, podemos afirmar que os resultados de diversas pesquisas revelaram fragilidade no cuidado e na exposição dos pacientes a situações de risco, mesmo com a recomendação do bundle da PAVM ter acontecido em 2008 pela IHI. Como pontos a serem melhorados na prática diária estão:

Interrupção da sedação e higiene oral, pois essas intervenções apresentam índices de baixa conformidade.

Construção e execução de protocolos multidisciplinares. A grande preocupação seria a adesão à posição da cabeceira, que não necessita de nenhum recurso especial. É preciso ter a consciência de que este cuidado reflete na redução dos casos de pneumonia associada à ventilação mecânica e na segurança do paciente, demandando ações educativas multidisciplinares e auditorias periódicas.