Assistência de enfermagem em pacientes com uso de acessórios de vias aéreas

A ventilação adequada de um paciente depende da livre movimentação de ar através das vias aérea superiores e inferiores. Em muitas condições, a via aérea se torna estreitada ou bloqueada em consequência do processo patológico, broncoconstrição, corpo estranho ou secreções. A manutenção de uma via aérea patente é obtida através de meticuloso controle das vias aéreas, quer numa situação de emergência ou em longo prazo.


O paciente com nível de consciência, de qualquer etiologia está sob risco de obstruir a via aérea superior, porque ele perde os reflexos protetores (tosse e deglutição) e o tono dos músculos faríngeos, fazendo com que a língua bloqueie a via aérea.

Em situações de emergência podemos lançar mão de alguns acessórios como: cânula de Guedell, tubo Orotraqueal ou até mesmo de um “abocath” em caso de se precisar fazer uma Cricotiroidotomia. Para manutenção permanente temos a cânula de traqueostomia.

Acessórios para vias aéreas

Cânula Orofaríngea

A cânula orofaríngea é um acessório semicircular que mantém a língua afastada da parede posterior da faringe. A cânula orofaríngea facilita a aspiração da faringe e evita que o paciente morda, ocluindo assim, um tubo endotraqueal. As cânulas mais frequentemente utilizadas são de material plástico e descartável. Os dois tipos mais comuns são o Guedell e o Berman. O Guedell é tubular e o Berman possui canais ao longo de suas laterais.


Técnica de inserção:

Deve-se remover as secreções, sangue ou vômitos, da boca e faringe utilizando-se um cateter de aspiração faríngea. Um método que facilita a introdução da cânula na via aérea é rodá-la, a fim de que seja inserida com a parte côncava voltada para cima, conforme penetra na boca. Quando a cânula atravessa a cavidade oral e se aproxima da parede posterior da faringe o operador deve fazer uma rotação da cânula para sua posição adequada. Outro método utilizado compreende o afastamento da língua, com uma lâmina depressora, antes da inserção da cânula. Se a cânula está na posição correta e tem o tamanho adequado, pode-se auscultar ruídos respiratórios claros nos pulmões, durante a ventilação. Mesmo com esse acessório deve-se manter o posicionamento adequado da cabeça.


Cânula Endotraqueal

Está indicada para:

Proteção das vias aéreas contra possíveis contaminações seja de conteúdo gástrico, conteúdo brônquico ou pulmonar contralateral, principalmente em pacientes com depressão do nível de consciência, incapazes de deglutir ou de tossir;

Manutenção de via aérea permeável em pacientes com obstruções altas ou baixas das mais diversas origens (aspiração de corpo estranho, hipotonia de nasofaringe e língua, trauma de vias aéreas, etc);

Aspiração de secreções pulmonares em pacientes em que a abundância de secreções, muitas vezes de origem infecciosa, impede a oxigenação e a ventilação adequadas; a aspiração frequente é de fundamental importância;

Ventilação com pressão positiva nos casos de insuficiência respiratória de diversas etiologias;

Manutenção de oxigenação e ventilação adequadas por meio de uma oferta de fração inspirada de oxigênio conhecida, bem como de parâmetros ventilatórios adequados para eliminação de gás carbônico.

Cânula de traqueostomia

Permite acesso permanente às vias aéreas para ventilação e oxigenação. A abertura e inserção de um tubo de traqueotomia são feitas por meio de técnica cirúrgica, não sendo um procedimento adequado para situações de urgência, tais como obstrução das vias aéreas ou paradas cardíacas.


Atualmente é um procedimento indicado com os seguintes objetivos:

Aliviar obstruções das vias aéreas superiores;

Oferecer suporte ventilatório prolongado;

Reduzir o espaço morto;

Facilitar a limpeza brônquica por aspiração;

Permitir um “desmame” mais rápido;

Diminuir os riscos de lesões laríngeas;

Diminuir os riscos de lesões estenóticas da traqueia.

 

Aspiração traqueobrônquica

Um cateter faríngeo é utilizado para remoção de secreções, coágulos sanguíneos e outros materiais estranhos da boca e faringe. O cateter de aspiração traqueobrônquico é utilizado para remover secreções através do tubo endotraqueal ou nasofaringe. Altas pressões de aspiração são necessárias para aspiração faríngea (não ultrapassando 120 mmHg). O cateter de aspiração deve ser de tal maneira que:

Produza mínimo traumatismo à mucosa, tenha extremidades moldadas e orifícios laterais;

Seja longo o suficiente para passar através da extremidade do tubo endotraqueal;

Tenha resistência friccional mínima durante a inserção através do tubo endotraqueal;

Seja estéril e descartável.

A Técnica de Aspiração Consiste em:

Utilizar técnica estéril, introduzindo o cateter, com fluxo de vácuo interrompido, aproximadamente ao nível da Carina.

A aspiração é feita intermitentemente, liberando o fluxo do vácuo, enquanto o cateter é retirado com movimentos de rotação.

A aspiração não deve ser aplicada por mais de 15 segundos.

O paciente deverá ser ventilado com oxigênio a 100% por 30 segundos entre as aspirações.

O ritmo eletrocardiográfico do paciente deve ser monitorizado. Caso estejam presentes arritmias ou bradicardia, a aspiração deverá ser interrompida e o paciente ventilado e oxigenado manualmente.

Proceder à aspiração orotraqueal na ordem-cânula, nariz e boca.

Avaliação e intervenções de enfermagem

Alguns aspectos devem ser observados durante a utilização de vias aéreas artificiais:


Paciente com tubo endotraqueal:

1. Verificar simetria da expansão torácica;

2. Estabelecer elevada umidificação;

3. Administrar a concentração de oxigênio de acordo com a prescrição;

4. Fixar o tubo à face do paciente, de modo a não o ferir e marcar a extremidade proximal para a manutenção da posição;

5. Higiene oral rigorosa para evitar infecções (3x ao dia) ou SOS;

6. Aspirar orofaringe, sempre que necessário;

7. Inspecionar bem a pele do nariz e boca;

8. Monitorar a pressão do Cuff a cada período (Manter Cuff entre 10 –20);

9. Método usado para infiltrar o balão é denominado VOM (volume ocluído mínimo), o ar é injetado lentamente durante a inspiração pelo ventilador. Durante esse período auscultar sobre a traqueia. Quando o ronco rude não for mais audível ou estiver sendo administrado o volume corrente prescrito, foi atingido o VOM, o balão do tubo está ocluindo a via aérea sem pressão excessiva sobre a traqueia, e não acrescentar mais ar;

10. Observar padrão ventilatório e a saturação de O2.

 

Para a extubação são necessários alguns cuidados:

1. Explicar o procedimento ao paciente;

2. Ter máscara e ambos prontos para os casos de emergência;

3. Aspirar árvore traqueobrônquica e a orofaringe;

4. Retirar a fixação, desinsuflar o balonete;

5. Retirar o tubo, e iniciar oxigenoterapia (por mascara ou cateter);

6. Monitorizar frequência respiratória, e a qualidade das incursões respiratórias (observar estridor, alteração da coloração e modificações do nível de consciência e comportamento.);

7. Solicitar que o paciente inspire lentamente e no momento da inspiração máxima retirar delicadamente a cânula;

8. Orienta-lo a tossir e expectorar;

9. Em caso de dieta, interromper 30 minutos antes e após;

10. Instalar O2 apropriado;

11. Avaliar FR, saturação, gasometria, tosse excessiva, uso de musculatura acessória;

12. Orientar sobre a dificuldade da fala e orientar repouso nas primeiras 24hs;

13. Solicitar fonoaudióloga para avaliação.

 

Paciente com traqueostomia:

1. Fazer curativo frequentemente

2. Em caso de cânula de metal, retirar a mesma e lavar o seu interior com solução salina estéril diariamente.

3. Trocar os cadarços de fixação sempre que estiverem sujos, observando se há sinais de ulceração local.

Paciente com cânula de Guedell:

1. Laringe, produzindo obstrução completa da via aérea;

2. Só deve ser utilizada em pacientes inconscientes, devido à probabilidade de induzir vômitos e laringoespasmo;

3. Usar uma cânula de tamanho adequado, pois uma cânula muito longa poderá pressionar a epiglote contra a entrada da deve-se assegurar de que os lábios e a língua não estejam entre os dentes e a cânula, para se evitar traumatismos.